船舶供油作业单位备案表.docx

船舶供油作业单位备案表单位名称法人代表单位地址邮编电话/传真应急联系人/电话申办人联系电话申办日期供油种类燃料油口柴油口润滑油口作业方式船舶作业口水上加油站作业口岸基加油站作业口车辆作业口作业对象国际航行船舶口国内航行船舶口作业地点提交材料提交材料目录1.工商营业执照（复印件）2.燃油质量承诺书；从事成品油供受作业的单位还应提交有关部门依法批准的成品油批发零售经营的证书口3.安全与防污染管理制度文件4.防治船舶及供受油作业污染水域环境应急预案口5.溢油应急设备器材清单、用于作业的输油软管耐压检测证明口6.供油作业人员培训证明口7.供油船舶的所有权证书、国籍证书、船舶检验证书、最低安全配员证书、船上油污应急计划、油污损害民事责任保险或其他财务保证证明（复印件）8.船员适任证书、油轮特殊培训合格证（复印件）口9.委托证明及委托人和被委托人身份证明复印件（委托时）口10.从事保税油供应的，还应提交书面材料证明所供燃油符合MARPO1公约附则V1第14和18条的要求。口船名船舶登记号船籍港总吨船长建造时间兹承诺：本备案书填写的内容及提交的附送材料真实、有效。备案人签名（签章）：年月日备案意见备案机构：备案时间：