单纯玻璃体出血临床路径及表单.docx
单纯玻璃体出血临床路径一、单纯玻璃体出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为玻璃体出血（ICD-）行玻璃体切除或玻璃体切除联合白内障（包括Io1植入）术（ICD）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社），眼科临床指南（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社）1症状：视力突然下降。2 .体征：眼底检查玻璃体积血。3 .眼部B超：无视网膜脱离。4 .否认糖尿病病史和外伤、手术史。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）玻璃体出血需行玻璃体切除术指征：1 .难以吸收的玻璃体积血；2 .保守治疗无效或效果不满意。（四）标准住院日为6-10天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合单纯玻璃体出血。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规、血型;（2）肝肾功能、血糖，电解质，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图，X线胸片；（4）眼部B超、IO1度数测量、眼压、角膜内皮。2 .根据患者病情需要可选择行眼前节、眼底照像、OeT及FFA、VEP.ERG、UBM等检查。.（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2 .选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-2天。（八）手术日为入院第2-5天。1 .麻醉方式：神经阻滞麻醉，可行神经阻滞麻醉联合神经安定镇痛。2 .术中用药：利多卡因、罗派卡因或布比卡因，平衡液，盐酸肾上腺素，50%前萄糖。3 .术中用耗品：手术刀，输血器，角膜、巩膜缝线，IO1,玻切套包（玻璃体切割头，灌注管路，穿刺套包，照明光纤），激光探头，电凝线，医用透明质酸钠凝胶，超乳套包。（九）术后住院恢复2-7天。1 .术后需要复查的项目：视力、眼压、结膜巩膜伤口、眼前节、视网膜相关检查，根据患者病情变化选择检查项目。2 .选择用药：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物，用药时间为1-3天；（2）抗菌药物滴眼液；（3）非幽体类消炎药、激素滴眼液；（4）散瞳剂；（5）酌情局部使用角膜营养因子滴眼液、局部或全身使用激素治疗。（十）出院标准。1 .眼压正常范围。2 .视网膜平伏。3 .伤口愈合好。（十一）变异及原因分析。1术前评估可疑视网膜脱离、糖网、外伤、晶体脱位、恶性青光眼等不进入路径。4 .合并其他需处理的眼部疾病不进入路径。5 .牵拉性或渗出性视网膜脱离者，不进入路径。6 .伴脉络膜脱离、先天性脉络膜缺损、脉络膜脱离等眼部异常，不进入路径。7 .术中可能需打激光或者剥膜等处理，不属于变异。8 .出现严重手术并发症（脉络膜驱逐性出血，巩膜穿孔，眼内炎等），变异。9 .需行全麻手术者不进入路径。二、单纯玻璃体出血临床路径表单适用对象：第一诊断为单纯玻璃体出血（ICD-）行玻璃体切除或玻璃体切除联合白内障（包括IO1植入）术（1CD-）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：时间住院第1天住院第2天询问病史及体格检查,包括裂隙灯下眼底检查、三上级医师查房主面镜检查完成必要的相关科室会诊要完成病历书写调整全身用药，控制血压、血糖等诊开化验单裂隙灯下眼底检查疗上级医师查房与术前评估住院医师完成术前小结和术前讨工初步确定手术方式和日期论，上级医师查房记录等作术眼抗菌药物滴眼液清洁结膜囊签署手术同意书、自费用品协议书对侧眼检查并制定治疗方案抗菌药物滴眼液清洁结膜囊长期医嘱：长期医嘱：眼科二级护理常规同第一日饮食临时医嘱,（术前一日）抗菌药物滴眼液常规准备明日在神经阻滞麻醉下行非苗体类消炎药玻璃体切除或联合白内障手术散瞳剂术前洗眼、剪睫毛重裂隙灯下眼底检查术前一小时充分散瞳点必要时测血压、降血压药物术前肌注镇静药医临时医嘱：术中备药：氧氟沙星眼膏、地塞米松嘱血、尿、粪常规，血型，血糖、肝肾功能，电解质，磷酸钠、氯化钠溶液10m1、局部麻凝血功能，感染性疾病筛查醉药物、肾上腺素、平衡液、50%葡 心电图，胸片 眼部B超、IO1度数测量、眼压、角膜内皮、泪道冲洗 眼前节、UBM.眼底像（必要时） OCT、FFAs角膜内皮、YEP、ERG、验光（必要时）葡糖等主要护理工作 入院宣教（环境、规章制度、治疗、检查、用药等）口入院护理评估（询问病史及查体） 执行医嘱 生命体征监测、观察眼部情况 体位介绍：卧床休息、减少活动、保持裂孔最低位 饮食宣教，指导患者进食营养丰富、易消化吸收食 指导患者尽快适应病区环境 执行医嘱 完善各项检查 健康宣教：术前、术中注意事项 生活护理：皮肤清洁完成术前护理记录物完成护理记录病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1记录2.2.护士签名医师签名住院日期：年一月日出院日期：一年一月日标准住院日：4T0天时间住院第2-5天火（术日）住院第3-6天（术后1日）手术：有手术指征，无手术禁忌可手术治疗上级医师查房主要术者完成手术记录裂隙灯下眼底检查诊疗住院医师完成术后病程注意眼压，伤口，玻璃体腔、视网膜工作上级医师查房向病人及家属交代病情及术后注意事项住院医师完成常规病历书写长期医嘱：长期医嘱：眼科术后二级护理常规同术后当日饮食眼部换药qd抗菌药物滴眼液临时医嗝：激素滴眼液如眼压高，应用降眼压药物重点医蜘 非笛体类消炎药 散瞳剂 小牛血或贝复舒（必要时） 特殊体位（必要时） 全身使用糖皮质激素，护胃药，钙剂 裂隙灯下眼底检查 换药qd 必要时全身用抗菌药物 必要时测血压、降血压药物如炎症反应重，局部注射糖皮质激素主执行医嘱执行医嘱要观察患者病情变化，注意有无眼痛情况观察患者病情变化护指导并观察术后正确体位的执行指导并观察术后正确体位的执行理心理与生活护理心理与生活护理工健康宣教：术后注意事项（饮食、用药等）健康宣教：用眼卫生知识作完成术日护理记录完成术后第一日护理记录病情变异记录无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名*注：如入院前已按要求完成部分术前检查，则手术前准备时间可适当缩短。时间住院第4-7天（术后2-5日）住院第6-10天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 裂隙灯下眼底检查 注意眼压、伤口、玻璃体腔、视网膜 住院医师完成常规病历书写 如果眼压增高、低，或玻璃体再出血则进行相应处理 必要时测血压、降血压药物 上级医师查房 裂隙灯下眼底检查 注意眼压、伤口、玻璃体腔、视网膜 住院医师完成常规病历书写 根据术后伤口、玻璃体腔、视网膜情况，并发症是否控制等决定术后出院时间 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历材料 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：复诊时间等重点医喔长期医嗝： 同术后当日 根据并发症情况予相应治疗 眼压增高：倍特舒，布林佐胺，苏为坦 玻璃体混浊：碘制剂等 必要时测血压、降血压药物临时医嘱： 炎症反应：局部注射长期医璃：出院带药 抗菌药物滴眼液 激素滴眼液 非母体类消炎滴眼液 散瞳剂 角膜营养生长因子（必要时）门诊随诊主要护理工作 执行医嘱 观察患者病情变化 指导并观察术后正确体位的执行 心理与生活护理 健康宣教：术后注意事项（眼卫生、饮食、用药、康复锻炼等） 完成术后护理记录 执行医嘱 观察患者病情变化 出院指导：眼卫生、体位、饮食、用药、复查等知识 完成出院护理记录病情变异记录口无有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名结束。
