面部难辨认癣1例并文献复习.docx

面部难辨认癣1例并文献复习黄晨，周南，都琳，赵瑾，顾菊林*（第二军医大学附属长征医院皮肤科，上海，200003）【摘要】目的探讨难辨认癣尤其是面部感染患者的临床表现，病原菌及治疗方法。方法对1例面部难辨认癣患者的临床及实验室检查的特点进行分析，并结合文献复习进行讨论。结果患者发病初期被误诊为皮炎，给予激素软膏外用后无效并加重，完善真菌学检查后确诊为难辨认癣，给予抗真菌治疗后好转。结论难辨认癣早期诊断较困难，容易误诊误治，应结合临床表现和真菌实验室检查等综合分析；尽早明确诊断，对症治疗，减少漏诊、误诊。【关键词】难辨认癣：面部；皮肤癣菌中图分类号R756.9文献标识码文章编号难辨认癣（tineaincognito）是由于不规则治疗或误诊而使用糖皮质激素，导致临床症状不典型，尤其是发生在颜面部的，更容易误诊误治，现将笔者诊断的1例报告如下。1临床资料患者男，15岁，学生，因右面颊部红斑、丘疹伴瘙痒3月余就诊。患者3月前无明显诱因下右侧面部出现一拇指大小红斑，轻度瘙痒，未予重视，而后皮疹逐渐扩大，就诊于当地医院，考虑“面部皮炎”，予“尤卓尔软膏”外用，瘙痒减轻，但皮疹未见好转并逐渐扩大。患者平素体健，有“掌跖角皮症”病史10余年。体格检查：系统检查未见异常。皮肤科情况：右面颊部可见约4cmX6cm大小红斑，其上可见针尖至粟粒大小的丘疹，并伴少许鳞屑，皮损边界清楚（图1）;双手掌、足底皮肤粗糙，见弥漫性斑块状、边缘清晰的角质增厚，表面光滑，呈黄色（图2）o实验室检查：血、尿常规未见异常；真菌学镜检：刮取面部鳞屑进行真菌直接涂片镜检，可见菌丝（图3）；真菌学培养：将面部鳞屑接种于沙堡弱斜面培养基，30培养，7天后开始长出白色绒毛状菌落，而后点种于沙堡弱平面培养基，3天后开始长出粉末状菌落，微红色（图4）,挑取适量菌落显微镜下观察，可见分枝分隔菌丝，小分生抱子侧于菌丝两侧，呈梨形（图5）o根据以上特点，菌种鉴定为红色毛癣菌。诊断和治疗：结合临床资料和检查结果，诊断为面部难辨认癣。予口服伊曲康哇胶囊IOOmg/次，2次d,同时外用特比蔡芬软膏2次d,用药两周后，电话随访面部皮损消退。2讨论难辨认癣（tineaincognito）最初由IVe等于1968年提出的；,一般皮肤真菌感染临床主要表现为环状皮疹，或多环状，中央有自愈倾向，边缘界限清楚，周围有红斑丘疹，而难辨认癣主要是由于不规则治疗或误诊而使用糖皮质激素，导致临床症状不典型，故又称之为激素修饰癣，尤其是发生在面部难辨认癣由于每天受洗脸、剃须、化妆等因素的影响，皮损表现更不容易辨认，容易误诊误治2病原学方面，胡志敏等研窕发现面部真菌感染培养出的致病菌是红色毛癣菌(50.2%)、须癣毛癣菌(20.2%)、犬小泡子菌(14.3%)等；而康潇潇”等对于32例儿童面癣的研究发现主要致病菌是犬小抱子菌(89.28%)、红色毛癣菌(7.14%)等；这表明成人和儿童在致病原因上有差别，成人主要是皮肤癣菌的自体接种，儿童多与亲动物性真菌感染有关，这与国外BardaZZiF节报道相似。面癣的病原菌分布具有地理性，并与气候环境相关，日本的主要致病菌是红色毛癣菌和须癣毛癣菌，美国则主要是以断发毛癣菌为主，国外学者AkramAnsaJ等做了一个16年的回顾性研究，发现伊朗引起难辨认癣的主要致病菌是疣状毛癣菌(33.9%),其次是须癣毛癣菌(28.6%)、红色毛癣菌(12.5%)、絮状表皮癣菌(10.7%)、犬小抱子菌(9.8%)等。此外，有文献报道亲土性的石膏样小抱子菌也可引发难辨认癣，有其特殊的临床表现，如干性脓疱病、黄癣痂样改变、局限性硬皮病等，大多数是未经过治疗的患者或者合并H1V感染的患者”。难辨认癣的临床表现多种多样，多与发生部位关系较为密切，在面部可以表现为盘状红斑狼疮、湿疹样、脂溢性皮炎样和酒渣鼻样，在四肢躯干可以表现为脓皮病样、湿疹样，还有一些少见的类型如：银屑病样、紫瘢样、接触性皮炎样等;在AkramAnSar的研究中,56例患者中有12例出现湿疹样表现，比例约为21.4%,其次是酒渣鼻样、脂溢性皮炎样和脓皮病样。难辨认癣的病理改变主要表现为表皮角化过度、棘细胞层轻度水肿，毛囊漏斗部可见菌丝，真皮浅层及血管周围可见淋巴细胞、中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，有的甚至可以形成马约基肉芽肿(MajOCChiGranU1Oma),即皮肤癣菌肉芽肿，是指真皮毛囊和毛囊周围的皮肤癣菌感染，是真皮对于外来异物的反应，分为2种类型：小的毛囊周围炎，多见于免疫功能正常者；皮下结节型，多见于免疫功能低下者M。对于难辨认癣的治疗，多采取口服加外用抗真菌制剂；发生在头部的一般给予口服灰黄霉素，儿童每天每公斤体重12.5mg,成人250-500mg/次，2次/日，发生在其它部位多给予口服伊曲康喋、特比蔡芬和氟康哇等，有报道伊曲康噗联合环哦酮胺治疗4周后皮疹完全好转的,也有报道在HIV感染患者选用伊曲康喋治疗后复发，后使用两性霉素B脂质体和复方新诺明治疗取得良好效果”。我们报道的该患者，致病菌培养为红色毛癣菌与文献报道一致，临床表现缺乏典型面癣的特征，病程迁延三月余，由于最初的误诊，给予外用激素软膏，使病情加重，明确诊断后给予抗真菌治疗，效果明显，皮疹好转。因此提示我们临床医师，对于皮损表现不典型，按其它疾病治疗后效果不明显的患者，应考虑是否伴有真菌感染，尤其是具有下列表现之一者：临床表现为面部潮红，伴有毛细血管扩张，斑片状皮损少有丘疹、鳞屑，日晒后瘙痒加重；有动物直接或间接接触史；同时患有其它浅部真菌病；外用糖皮质激素药物无效或加重跳电。参考文献11IveFA,MarksR.TineaincognitoJ.BrMedJ,1968.3(5611):149-152.12金海生，许爱娥.面癣23例误诊分析J.中国皮肤性病学杂志，2005,19(2):1233胡志敏，江萍，周小勇，等.面部皮肤癣菌的临床及真菌学分析J.中华皮肤科杂志,2006,39(7):411.4康潇潇，骆志成，牛桃香，等.32例儿童面部皮肤癣菌病的临床及病原种分析J.中国真菌学杂志，2009,4(4):232-233.5 BardazziF,RaomeB,NeriI,eta1.Tineafacieiinanewborn:anewcaseJI.PediatrDermato1,2000,17(6):494-495.6 AkramAnsar,MahmoudFarshchian,Ha1ehNazeri,eta1.C1inico-epidemio1ogica1andMyco1ogica1AspectofTineaIncognitoinIran:Ai6-yearStudyJ.MedMyco1,2011,52(1):25-32.7 SunP1,HoHTConcentricrings:anunusua1presentationoftineacorporiscausedbyMicrosporutngypseutnJ.Mycoses,2006,49(2):150-151.8 CriadoPR,CostaAR,Vasconce11osC,eta1.TineafacieiinaninfantcausedbyMicrosporutngypseutnsimu1atingadryimpetigoJ.PediatrDermato1,2005,22(6):536-538.9冉玉平，王晓霞，代亚玲，等.石膏样小泡子菌所致幼儿面部感染1例J.中国真菌学杂志,2006,1(1):38-40.10胡素泉，李筱芳，陈伟，等.石膏样小抱子菌所致面部难辨认癣1例J.中国真菌学杂志，2009,4(1):43-45.11 EnnioP,Pao1oF5TamaraU,eta1.TineaincognitocausedbyMicrosporutngypseutninapatientwithadvancedHIVinfection:ACaseReportJ.CaseRepDermato1,2011,3(1):55-59.12 Ga1hardoMC,WankeB,ReisRS,eta1.DisseminateddermatophytosiscausedbyMicrosporutngypseutninanAIDSpatient:responsetoterbinafienandamoro1fine.Mycoses,2004,47(3):238-24113 RomanoC,MaritatiE5GianniC.TineaincognitoinIta1y:A15-yearsurveyJ.Mycoses,2006,49(5):383-387.14 ChangSE,1eeDK,ChoiJH,eta1Majocchi,sgranu1omaofthevu1vacausedbyTrichophytonmentagrophytesJ.Mycoses,2005,48(5):382-384.15 Emmanue11aG,Wo1framH,MartinS,eta1.Tineaincognitohiddenunderapparent1ytreatment-resistantpemphigusfo1iaceusJ.ActaDermVenereo1,2008,88(2):276-277.16 1inR1,SzepietowskiJC5SchwartzRA.Tineafaciei,anoftendeceptivefacia1eruptionJ.IntJDermatOI,2004,43(3):437-440.图1面部皮疹（右面颊部可见约4cmX6cm大小红斑，其上可见针尖至粟粒大小的丘疹,并伴少许鳞屑，皮损边界清楚）图2手部皮损（双手掌皮肤粗糙，见弥漫性斑块状、边缘清晰的角质增厚，表面光滑，呈黄色）图3镜下菌丝（图中箭头所示为菌丝）图4培养菌落（粉末状菌落，微红色）图5镜下结构（可见分枝分隔菌丝，小分生狗子侧于菌丝两侧，呈梨形）