高风险诊疗技术项目操作资格授权申请表.docx

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高风险诊疗技术项目操作资格授权申请表.docx

高风险诊疗技术项目操作资格授权申请表申请人张三性别女年龄20现任职称护士聘用时间科室（病区）拟申请操作项目：申请资格理由：本人声明上述信息准确、真实。申请人签名申请日期年月日科室质量与安全管理小组：共人参与评价，赞成人,反对人,弃权人。最后评价意见：科主任签名年月日医务科审核意见：医务科长签名年月日医疗质量与安全管理委员会审批：主任委员签名年月日备注：1.本申请表除签名外均可打印，一式两份，科室和医务科各一份。2.现有空格处若不能满足填写需要如“申请资格理由“，可另附页。

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