河北省2022年绿色节能低碳新技术（产品）及系统集成方案申报表.docx

附件1河北省2022年绿色节能低碳新技术（产品）及系统集成方案申报表申报列另11：口技术口产品集成方案项目名称：单位名称（公章）：填报日期：2022年月日一、申芥七单位基本情况单位名称（盖章）法定代表人单位地址所属行业联系人姓名联系电话手机传真E-mail邮编联系地址一、技术（产品）、系统节能集成方案基本情况名称所属领域是否拥有专利专利号是否法定检测检测机构是否专家鉴定鉴定文号节能低碳潜力分析投资收益分析三、内容及应用领域（一）主要技术原理简要介绍相关技术（产品）、系统节能低碳集成方案的工作原理、技术性能、知识产权、创新点及先进水平等（字数控制在300字以内）°（二）主要应用范围简要介绍相关技术（产品）、系统节能低碳集成方案的主要应用领域、市场前景及经济、环境、社会效益等（字数控制在15（）字以内）。四、相关证明材料（一）技术提供单位的营业执照和组织机构代码证等。（二）与申报节能技术相关的技术鉴定、技术认定、知识产权证明等。（三）实际运行1年以上的作证材料。五、应用案例情况案例名称案例地点项目开工项目竣工建设单位设计单位施工单位监理单位应用案例描述新建（改造）内容采用的主要技术（产品）z5节能（低碳）主要技术指标节能效果节能量/年减少二氧化碳排放量实际运行时间（年）项目总投资投资回收期适用范围/应用对象单位名称（盖章）联系方式联系人手机地址电话传真邮箱六、案例分析报告（可附后）我单位现承诺：此次申请上报的所有材料真实无误，无科技成果和专利权属争议，并愿意承担由此引发的全部责任。法人代表签字：（加盖公章）年月日