2022最新ACG慢加急性肝衰竭临床指南ACLF的定义.docx

2022最新ACG慢加急性肝衰竭临床指南ACLF的定义2022年1月美国胃肠病学会首次发布了慢加急性肝衰竭临床指南，该指南综合了最新的慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure , ACLF )相关研究，总结了目前3个ACLF定义的特点，结合临床实际，提出了具有临床实践价值的推荐意见及核心观点，对指导ACLF临床诊疗管理具有非常重要的价值。该指南不仅使用推荐分级、评估、制定与评价（GRADE ）对科学证据进行了评估，并形成推荐意见，推荐意见的强度分为强、弱和有条件的推荐，更贴合临床实际，便于临床应用；并且对于不适合GRADE分级,但又具有重要临床价值的证据，由专家共识制定了核心观点，以供临床医师参考。该指南对3种定义下的ACLF诊断标准给予了肯定，包容性和综合性较强,指出3个学会ACLF的定义和内容都没有对疾病的治疗管理给出最佳指导意见，并提出了新的ACLF定义，即ACLF是发生在慢性肝病伴或不伴肝硬化患者中的一种潜在可逆性疾病，在缺乏基础肝病治疗、肝脏支持治疗或肝移植的情况下，可能导致多器官衰竭和患者3个月内病死。ACLF是通过慢性肝病、血清总胆红素升高和国际标准化比值(international normalized ratio , INR )延长来识别的,肾脏、呼吸、循环或脑功能衰竭的出现支持了诊断的建立，与我国定义基本相同。该指南从ACLF定义、ACLF的诊断和预后生物标志物、器官衰竭相关问题、感染性诱发因素、非感染性诱发因素、治疗(一般治疗、营养支持、白蛋白使用、肝移植、器官支持治疗等)等方面进行了总结，全方位围绕ACLF诊疗制定了推荐意见及核心观点，并提出了较科学实用的建议，如预测ACLF预后的标志物应与诊断ACLF的标志物分开，以及在侵入性操作的肝硬化患者中，与INR相比，建议使用血栓弹性图或旋转式血栓弹力测试，可以更准确地评估输血需求，有一定临床价值。目前全球主要有3个不同的ACLF定义：1 .亚太肝病学会( Asian-Pacific Association for the Studyof the Liver z APASL ):将ACLF定义为在慢性肝病/肝硬化基础上的急性肝损伤，以黄疸血清胆红素之5 mg/dl ( 85|jmol/L)和凝血功能障碍国际标准化比值(INR) 21.5或凝血酶原活动度40%为主要表现，4周内并发腹水和(或)肝性脑病，且28 d有较高病死率。患者无肝外器官衰竭不影响诊断。2 .欧洲肝病学会-慢性肝衰竭联盟(European Associationfor the Study of the Liver-Chronic Liver FailureConsortium , EASL-CLIF ):将ACLF定义为肝硬化患者的一种特殊综合征，其特征是急性肝功能失代偿(acute hepaticdecompensation , AD ) s器官衰竭和短期高病死率。腹水、肝性脑病、消化道出血和(或)细菌感染的发生被定义为AD ;部分无AD病史患者也可发展为ACLF。器官衰竭包括肝脏、肾脏、脑、呼吸系统、循环系统和凝血功能，并通过CLIF-Consortium器官衰竭评分( score-calculators/clif-c-aclf)进行评估。3 .北美终末期肝病研究联盟( North American Consortiumfor the Study of End-stage Liver Disease , NACSELD ):将ACLF定义为至少存在两种严重的肝外器官衰竭，包括休克、III - IV 级肝性脑病(hepatic encephelopathy , HE )、肾脏替代治疗(renal replacement therapy , RRT )或机械通气(www.nacseld.org ) o就本指南而言，建议如下定义：ACLF是发生在慢性肝病伴或不伴肝硬化患者中的一种潜在可逆性疾病，在缺乏基础肝病治疗、肝脏支持治疗或肝移植的情况下，可能导致多器官衰竭和3个月内的死亡。ACLF是通过慢性肝病、血清胆红素升高和国际标准化比值（international normalized ratio , INR ）延长来识别的，肾脏、呼吸、循环或脑功能的衰竭的出现支持了诊断的建立（表1 ）。器官衰竭的严重程度可以通过EASL-CLIF序贯器官衰竭评分或NACSELD器官衰竭评分来评估（表23 ）。ACLF患者推荐在重症监护病房（ICU ）进行治疗,部分患者可能会从早期肝移植中获益。表1. ACLF的3个不同定义概述器官 APASL-ACLF EASE CLIF-C ACLF NACSELD循环总胆红素、INR/PTA丁肌肝二HE分级总胆红素、INR/PTA肌肝/透析二HE分级透析3/4 级 HE乳酸MAP/血管收缩剂MAP/血管收缩剂呼吸Pa。2或 SpO2/FiO2机械通气主要器官衰竭分类以肝衰竭指标为主联合肝内和肝外器官衰竭指标以肝外器官衰竭指标为主注:ACLF :慢加急性肝衰竭;APASL :亚太肝病学会;EASL CIIF-C :欧洲肝病学会慢性肝衰竭联盟；HE :肝性脑病；INR :国际标准化比率；MAP :平均动脉压；NACSELD :北美终末期肝病研究联盟表2. ACLF定义的比较HAS! -< 1.IF据共识和观察性研究前瞄性，观察性研究肝硬化合并和或不合并感柒患者的前|»性研究共识纳莉欣nj慢性肝病代偿期肝硬化代偿期和失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化非肝硬化代偿期和失代偿期肝硬化和滁夫群：感染和既往失代偿米兰标准以外的HCC、HIV感染、严重的其他系统疾病HIV感染、既往器官移植、未经治疗的恶性肿瘤未声明严中程度涉i肝衰竭定义为黄疸(血胆红«>5 mg/dl)和凝血功能障碍(INR>1.5 3cPTA<40%)，发病4周内并发腹水或肝性脑病肝内和肝外器官衰现肝外器官衰竭未声明或密 II可以进行足够早的滂断，以便进行干预以改变病程。诊断的敏感性前，但对早期病死率的特异性不强ACLF的诊断可能为时己晚，无法影响疾病预后ACLF的诊断可能为时已晚，无法影响疾病预后用于数据收集的工作定义，以最终得出经验性定义注：ACLF :慢加急性肝衰竭;APASL :亚太肝病学会；EASL-CLIF :欧洲肝病学会慢性肝衰竭联盟；NACSELD :北美终末期肝病研究联盟；WGO :世界胃肠病组织；HCC :肝细胞癌;INR :国际标准化比值PTA :凝血酶原活动度表3.器官衰竭定义的差异器衰竭类型1施穗.1-一热承谈ii W 血胆红素> 5 mg/dl和INR >1.5血胆红检12 mg/dl懒EAK1网络标准肌肝N2 mg/dl 或 RRT需要透析或其他形式的RRT脑Wcst-HE 3-4 级West-HE 3 Y 级HE 3y 级凝血系缀INR>1.5INR > 2.5:循环系统，I使用血管加压药（特利加压素和/或儿茶酚胺）尽管有足够的液体复苏和心输出量，但仍存在休克，即平均动脉压V60 mmHg或收缩压较基线下降40mmHg即破系统乙PaO2/FiO2< 200 或 SpO2/FiO2<214或需要机械通气（注：ARDS 时 PaO2/TiO：< 200mmHg 或 ALI 时 PaO2/FiO2<300 mmHg）需要机械通气AKI :急性肾损伤；ALI :急性肺损伤；APASL :亚太肝病学会;ARDS :成人呼吸窘迫综合征；EASL-CLIF :欧洲肝病学会慢性肝衰竭联盟；FiO2 :吸入氧浓度；HE :肝性脑病；INR :国际标准化比值；NACSELD :北美终末期肝病研究联盟；PaO2 :动脉氧分压；RRT :肾脏替代治疗;SpO?:血氧饱和度