2022妊娠合并糖尿病诊治指南主要内容.docx

2022妊娠合并糖尿病诊治指南主要内容2021年12月，美国糖尿病学会(American DiabetesAssociation, ADA )基于最新的循证医学证据更新了 糖尿病诊治指南,并发表在Diabetes Care杂志上。本文针对其中妊娠合并糖尿病的内容介绍如下0-2以期为临床实践提供参考依据。与2021年ADA指南相比，此次指南对孕前咨询和管理、妊娠期糖尿病(gestationaldiabetes mellitus, GDM )的管理、妊娠合并糖尿病孕前 1 型糖尿病(type 1 diabetes mellitus, T1DM )和 2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM )的管理相关内容进行了更新，关于孕期血糖控制目标、小剂量阿司匹林预防子痫前期、孕期药物使用及产后保健等方面，2022年与2021年指南基本保持一致。一.孕前咨询和管理2022年ADA指南推荐，对所有患有糖尿病且计划妊娠的育龄期女性常规进行糖尿病相关的孕前咨询(证据等级A级)；应做到有计划妊娠，在做好妊娠准备以及血糖未控制达标前注意有效避孕(证据等级A级)；强调应尽可能将孕前糖化血红蛋白(haemoglobinAle, HbAlc )水平控制在6.5%以下再怀孕，以降低先天畸形、子痫前期、巨大儿、早产及其他并发症的发生风险(证据等级A级)。与2021年指南相比,2022年指南将"HbAlc水平控制在6.5%以下再怀孕的证据等级由B级提升至A级。由于胎儿器官形成主要发生在妊娠58周，多项研究表明HbAlc水平控制在6.5%以下先天畸形的发生风险最低。针对孕前患有糖尿病的女性孕前管理的观察性研究进行系统综述和meta分析发现，随着HbAlc水平的降低，出生缺陷、早产、围产期死亡、小于胎龄儿和转入新生儿重症监护病房风险显著降低。对于计划怀孕且既往患有糖尿病的育龄期女性，应在孕前进行多学科专家诊疗管理，建议内分泌医生、母胎医学专家、注册营养师、糖尿病健康教育专家等参与管理（证据等级B级）。孕前除了注重控制血糖达标外（证据等级A级），还应加强对营养、糖尿病教育以及筛查糖尿病视网膜病变及其他并发症和合并症的孕前管理（证据等级E级）。对于糖尿病患者特定的孕前咨询还包括告知其糖尿病对于母亲和胎儿可能造成的风险以及降低风险的策略和措施，如制定血糖控制目标、生活方式管理及医学营养治疗。应对所有计划妊娠的育龄期女性进行高危因素筛查（证据等级B级），孕前及时对糖尿病高危人群进行筛查，以便漏诊的糖尿病女性得到检测和诊断，针对孕前未筛查糖尿病的女性应在首次产前检查时进行筛查。孕早期糖代谢异常的筛查标准为空腹血糖67.0mmol/L或HbAlc 5.9%6.4% （证据等级B级）。该推荐引用了本团队早在2013年针对我国包括北京大学第一医院在内共13家医院17 186名孕妇开展的研究。随着国际糖尿病与妊娠研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy StudyGroups, IADPSG ） GDM诊断标准在国际上的采用，越来越多的证据显示采用IADPSG诊断标准能够改善妊娠结局。本团队基于北京大学第一医院25 674名孕妇的研究结果显示，中国采用IADPSG诊断标准后，剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖、围产期死亡等多项不良妊娠结局的发生风险显著降低（P< 0.05 ）,该研究结果再次被ADA 2022年指南引用。一项成本效益研究指出，针对IADPSG诊断标准确诊的GDM孕妇在产后如果采取健康的生活方式进行干预有助于减少远期T2DM的发生。二、孕期血糖控制目标2022年ADA指南仍强调GDM孕妇和孕前糖尿病孕妇都应自我监测空腹和餐后血糖，以达到最佳血糖水平，孕期血糖控制目标建议为空腹血糖<5.3 mmol/L.餐后1 h血糖v 7.8mmol/L、餐后2 h血糖v 6.7 mmol/L （证据等级B级）。正常妊娠状态，HbAlc水平略低于正常未孕状态。根据既往研究，孕早期HbAlc水平控制在6.0%6.5%以下，不良胎儿结局发生的比例最低；孕中晚期，HbAlc <6.0%时大于胎龄儿、早产和子痫前期的发生风险最低。因此如果没有明显的低血糖风险，妊娠期HbAlc水平建议控制在6.0%以内最佳，但如果有低血糖倾向，HbAlc控制水平可放宽至7.0%以内（证据等级B级）。研究显示，对于无糖尿病的孕妇，即使HbAlc水平在正常范围内的升高也会增加不良妊娠结局的风险。高血糖与不良妊娠结局（Hyperglycemia and Adverse PregnancyOutcome, HAPO ）研究同样发现，血糖水平升高与不良妊娠结局相关。因此，综合考虑上述因素和低血糖的发生风险，2022年ADA指南对孕期HbAlc控制目标仍分别建议为 6.0%（无低血糖风险）和7.0% （有低血糖风险）。除了餐前和餐后的血糖监测外，持续动态血糖监测有助于达到糖尿病和孕期的HbAlc控制目标（证据等级B级），还能够降低合并T1DM的孕妇分娩巨大儿和新生儿低血糖的发生风险（证据等级B级）。为实现最佳的餐前和餐后血糖目标，持续动态血糖监测可作为自我血糖监测的补充，但不能代替自我血糖监测（证据等级E级）。一项针对T1DM孕妇持续动态血糖监测的随机对照试验（Continuous Glucose Monitoring in Pregnant Women WithType 1 DiabetesTriaL CONCEPTT ）结果显示,在传统血糖监测基础上增加持续动态血糖监测后，HbAlc水平和新生儿结局得到改善，大于胎龄儿和新生儿低血糖的发生风险降低，住院时间缩短，证明了持续动态血糖监测在合并T1DM孕妇中的应用价值。三、妊娠期糖尿病的管理2022年ADA指南推荐，健康的生活方式是GDM管理的重要组成部分。既往研究表明，通过Carpenter-Coustan诊断标准确诊的GDM孕妇中，70%85%可以仅通过健康的生活方式使血糖控制达标，如果按照IADPSG的GDM诊断界值，该比例将会更高。血糖控制未达标可通过增加胰岛素治疗达到血糖控制目标（证据等级A级）o 多项随机对照试验（randomized clinical trial, RCT ）和Cochrane综述提示，从孕早中期开始，通过膳食、运动干预和生活方式管理能够降低GDM的风险。有关运动干预降低GDM风险的循证医学证据，2022年ADA指南再次引用了本团队在北京大学第一医院开展的一项前瞻性RCT研究。目前尚缺乏GDM孕妇适宜能量摄入水平的相关研究，对于GDM孕妇的膳食指导主要依据膳食参考摄入量（dietary reference intakes, DRI ），对于所有孕妇,DRI推荐每天至少摄入175 g碳水化合物、71 g蛋白质和28g膳食纤维，限制膳食中饱和脂肪酸的比例。2022年ADA指南新增加了关于运动干预的内容，根据系统综述结果显示，通过运动干预能够改善血糖控制水平，且能够减少胰岛素的使用。胰岛素是治疗GDM的首选药物，二甲双胭和格列本眼由于能够通过胎盘到达胎儿，不应作为一线药物（证据等级A级），其他口服和非胰岛素注射降糖药物仍缺乏长期安全性数据。当二甲双服用于治疗多囊卵巢综合征及促排卵时，应在孕早期停止用药（证据等级A级）。探讨二甲双胭和格列本眠作为GDM孕妇降低血糖水平治疗药物的RCT研究结果显示其失败率分别为23%和25%28% ,控制血糖的效果有限，并且其可通过胎盘。有随访研究显示，孕期使用二甲双肌治疗的GDM孕妇子代9岁时的体重、腰围等指标高于胰岛素治疗组；RCT研究显示，使用二甲双肌治疗多囊卵巢综合征的孕妇子代4岁时的体重指数和肥胖发生率更高，其对子代的远期影响尚缺乏长期有效的安全性数据。一项基于11项RCT研究的meta分析结果显示，妊娠期使用二甲双服治疗不会降低肥胖、多囊卵巢综合征及存在胰岛素抵抗的高危孕妇患GDM的风险。因此，不建议二甲双胭和格列本版作为GDM治疗的一线药物。2022年ADA指南新增加了 GDM孕妇远程健康管理的推荐：对GDM孕妇进行远程健康管理可改善妊娠结局（证据等级A级）。针对32项评估远程健康管理对GDM有效性的RCT研究meta分析结果显示，与常规健康管理相比，远程健康管理的孕妇剖宫产、新生儿低血糖、胎膜早破、巨大儿、妊娠期高血压、子痫前期、早产、新生儿窒息和羊水过多的发生风险降低。妊娠合并糖尿病（孕前T1DM和T2DM ）的管理2022年ADA指南推荐，对于孕前T1DM孕妇，孕期应使用胰岛素治疗（证据等级A级）；对于孕前T2DM的孕妇，同样推荐胰岛素作为治疗的首选药物（证据等级B级）。每天多次注射胰岛素和使用胰岛素泵这2种方式在孕期均适用于T1DM孕妇（证据等级C级）。与2021年ADA指南相比，2022年ADA指南基于更多的RCT研究、队列研究结果将孕前T2DM孕妇使用胰岛素治疗的证据等级由E级提升至B级。五小剂量阿司匹林预防子痫前期2022年ADA指南仍推荐，合并T1DM或T2DM的女性应从孕1216周开始，每日服用小剂量阿司匹林（100150 mg ）,以降低子痫前期的发生风险（证据等级E级）。鉴于美国的小剂量阿司匹林多为81 mg片剂，每日服用2片（162 mg ）是可以接受的（证据等级E级）。六、孕期药物使用2022年ADA指南仍推荐，对于患有糖尿病和慢性高血压的孕妇，III压控制目标定为（110135 ） /85 mmHg（lmmHg = 0.133 kPa ），以防高血压的急剧加重（证据等级A级）和胎儿发育受累（证据等级E级）的风险。未使用有效避孕措施的性生活活跃的育龄期女性应避免服用存在潜在危害的药物（如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物），一旦确定妊娠，应停止使用上述药物（证据等级B级）。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的使用会导致羊水过少、胎儿肾发育不良、胎儿肺发育不全和胎儿生长受限，因此一旦确定妊娠应禁止使用。孕期安全有效的降压药包括甲基多巴、硝苯地平、拉贝洛尔、地尔硫草、可乐定和哌理嗪，不推荐使用阿替洛尔，必要时可使用其他B受体阻滞剂。由于利尿剂会导致子宫胎盘血流灌注减少，因此孕期不推荐使用。七、产后保健2022年ADA指南推荐,胰岛素抵抗水平在产后会急剧下降，因此需要重新评估和调整胰岛素用量，通常产后最初几天的需要量是产前的一半（证据等级C级）。建议指导所有合并糖尿病的育龄期女性有效避孕和计划妊娠（证据等级A级）。对有GDM史的产妇，在产后412周行75g 口服葡萄糖耐量试验（oral glucosetolerance test, OGTT ）筛查糖尿病前期和糖尿病，诊断标准参照非孕期人群（证据等级B级）。如果发现有GDM史的女性处于糖尿病前期，应进行生活方式干预和/或使用二甲双胭，以预防糖尿病的发生（证据等级A级）。对有GDM史的女性，应每1-3年筛直T2DM或糖尿病前期（证据等级B级）。有GDM史的女性计划再次妊娠时，应在孕前筛查糖尿病，并进行孕前保健，以识别和治疗高血糖并预防胎儿先天畸形（证据等级E级）。产后保健应包括心理评估和健康保健（证据等级E级）。上述推荐与2021年指