2022加用托伐普坦优于袢利尿剂加量KSTAR研究解读全文.docx

2022加用托伐普坦优于拌利尿剂加量KSTAR研究解读（全文）器官淤血的干净消除对心衰预后至关重要，然而传统治疗的效果并不理想，此时应该采用什么治疗策略？是继续增加伴利尿剂剂量还是加用新型的排水利尿剂托伐普坦？ K-STAR研究对此进行了探索。K-STAR是前瞻性、多中心、随机、对照研究，入选心衰诊断明确且接受心衰常规治疗的患者，基线eGFR<45mL/min/1.73m2 ,患者使用一定剂量的伴利尿剂后，仍有体液潴留症状或体征。具体伴利尿剂剂量为：吠塞米40mg/天，或布美他尼1 mg/天，或叱咯他尼6mg/天，或阿佐睡米60mg/天，或托拉塞米8mg/天。体液潴留症状和体征包括：呼吸困难或端坐呼吸、下肢水肿、颈静脉怒张、肺部啰音或者胸部X光显示肺部血管充血等。患者随机分为两组，一组加用托伐普坦，托伐普坦剂量15mg/天；另一组增加伴利尿剂剂量，增加的剂量每天小于相当吠塞米40mg的剂量，具体剂量由主管医生决定，试验期为7天，随后观察2天。如7天内患者容量超负荷状况消除，医生可以决定减量或停药，在整个治疗过程中原有的利尿剂剂量不变。患者限盐，托伐普坦组患者不限水。托伐普坦增加尿量减少肾功能恶化P0OOO3PR.010 )00烟>0000001O& 8 4 27天内平均每天胃变化459±514加用代伐普坦79±341棹利乐剂增员00806040201胃功能£化身看比例(在44%18%裨利尿剂相入选的患者包括不同NYHA等级、不同射血分数、不同病因和不同类型(左心衰、右心衰或全心衰)的心衰患者。从服药后第1天起，托伐普坦组的每天尿量均显著超过伴利尿剂增量组(P=0.0003)。服药后第3天起,稗利尿剂增量组的肌醉水平逐步升高,而托伐普坦组肌酎水平没有升高,从第5天起，两组肌酊水平有显著差异(p<0.05)，肾功能恶化(WRF)的发生率托伐普坦组显著低于伴利尿剂增量组(p=0.001),多重回归分析显示：加用托伐普坦是肾功能改善的独立临床影响因素。两组不良反应发生率，包括高钠血症发生率均无差异。进一步的亚组分析显示：托伐普坦不仅增加自由水(H2O)的排泄，而且还增加尿钠的排泄，但减少尿钾排泄。托伐普坦增加尿钠排泄的可能原因是：托伐普坦改善了肾脏的血流，提高肾脏排泄功能；托伐普坦不仅阻滞水通道蛋白2对水的重吸收，也阻滞了表皮钠通道对钠的重吸收；同时托伐普坦还能强化伴利尿剂的作用。加用托伐普坦自由水和钠排泄减少钾排泄P=0.040P 二 0.014曲就H工见械的P=0.0010.0l±0.040. 25±0.073020WOM-20-3040K彷缚2出安(mEQ&w)Ta23H2013.8±10.9呆®.苏云氐矍mEq'day0. 8±1.2-ft. 712.4托伐普坦是全新排水利尿剂，其竞争性地与肾脏内髓集合管血管面的V2受体结合，导致水通道蛋白2从集合管顶端膜脱落，阻断血管加压素(AVP)介导的水重吸收作用，增加水的排泄。以往认为托伐普坦只排水、不排钠，但2014年东京大学的Imamura教授发现：托伐普坦是否排钠与当血钠值相关，当血钠低时，托伐普坦不排钠；而当血钠值高时，托伐普坦增加钠排泄，切点值在132mEq/L。K-STAR研究根据常用的135mEq/L作为标准进行亚组分析，无论是低钠血症组还是正常血钠组,加用托伐普坦均较伴利尿剂增量排更多尿、更好改善血钠水平、减少肾功能损伤发生。研究者进一步分析了对托伐普坦和对吠塞米有应答患者的特性。虽然托伐普坦组总体应答较伴利尿剂增量组好，但并非同一组里每个患者均相同，托伐普坦组有应答比例为73% ,而口夫塞米增量组有应答比例为51% ,两组有显著差异p=0.04。尿渗透压高是托伐普坦有应答的预测指标,这个发现与以往的研究结果一致。基线BUN/Cr比值低与吠塞米有应答相关,当BUN/Cr< 17.9时患者对吠塞米应答佳；2015年Okayama发现：当BUN/Cr>23.8时，托伐普坦应答佳。本研究同时也发现，患者的伴利尿剂如吠塞米加量后BUN/Cr比值增加，这个说明：患者即便对吠塞米有应答，增加剂量也会导致吠塞米抵抗。K-STAR研究总结：对于心衰伴利尿剂抵抗和肾功能不良的患者,加用托伐普坦优于伴利尿剂加量，托伐普坦不仅有强大的排水功能，还能强化伴利尿剂如吠塞米的作用，故加用托伐普坦后，显著增加尿量，不仅自由水排泄增加，尿钠的排泄也增加；同时降低肾功能损伤(WRF)的发生率、保护肾功能。