新生儿科护理文书质量检查标准.docx

市人民医院新生儿科护理文书质量检查标准项目检查标准分值扣分标准入院评估10及时评估，无空项，评估及时客观、真实。10评估不符合要求一项扣2分体温单201、眉栏项目填写齐全，字迹工整，无涂改。3漏项或涂改1处扣1分。2、入院、手术、分娩、转入、转出、出院、死亡及其时间填写正确，与病程记录相符。31处不符合要求扣0.5分。3、体温、脉搏、呼吸测量频次符合要求，绘制规范，降温、复试标识以及短细脉绘制正确。51处不符合要求扣0.5分。4、大便次数填写正确，便秘及发烧病人按要求处理，标识清楚。31处不符合要求扣0.5分。5、出入量填写准确、及时、完整。21处不符合要求扣0.5分。6、住院日期、手术日数按要求填写准确无误。按要求测量病人的体重、血压、记录正确。41处不符合要求扣0.5分。医嘱单101、医嘱处理、执行及时，执行后签名及时、规范，无代签字；药物过敏试验结果有记录。3漏签字或不规范1处扣1分。2、临床死亡的时间与体温单、病历、护理记录单一致，病人出院或死亡医嘱下划红线。3时间不符合扣2分，其他1处不符合要求扣1分。3、严格执行医嘱查对制度，每天查对医嘱有记录。21处不符合要求扣1分。4、正确执行医嘱，执行口头医嘱符合流程，用后及时补记。21处不符合要求扣1分。护理记录单201、眉栏项目填写齐全，字迹清晰无涂改，无漏项。51处不符合要求扣1分。2、根据病情及医嘱要求及时测量并记录BP、R、P、SPO2,有病情变化时随时记录。151处不符合要求扣1分。未随时记录扣1分危重护理记录单201、危重患者按医嘱要求监测并详细记录生命体征。5未及时记录生命体征变化每次扣1次2、根据专科特点书写危重患者记录，病情变化随时记录，病情稳定后每班有一次记录，病情描述确切，能动态反映病情变化。10记录不详细一次扣1分；记录与实际不相符合扣1分。3、准确、及时、详细记录出入量。每班总结出入量，大夜(7am)总结24小时出入量，并红双线标识，出入量、引流量与体温单相符。5未及时记录每次扣1分。护理交接班报告201、眉栏项目填写齐全，字迹清晰无涂改，无漏项。51处不符合要求扣1分。2、按照出科、入科、危重、当日手术、病情变化、次日手术及特殊治疗检查、外出请假及其他特殊情况患者的顺序书写。书写内容全面、真实、简明扼要、重点突出。151处不符合要求扣1分。注：290分为合格，90分为不合格。修订时间：2013年8月