两种手术方式对手部深度烧伤后功能重建的疗效研究 优秀专业论文.docx

两种手术方式对手部深度烧伤后功能重建的疔效研究随着生活水平的不断发展，人们对烧伤后手遗留畸形和功能恢复提出了越来越高的要求。手部深度烧伤患者在修复创伤治疗后，手部往往形成瘢痕，瘢痕不断挛缩，引起周围组织的继发性变形，由于手部结构的特殊性，挛缩严重时最终导致手功能障碍，严重影响了患者的生活，给患者和家庭带来不便。近些年，我们科收治了手部深度烧伤的患者，通过皮瓣或皮片移植手术进行手功能重建的治疗，结合手功能康复训练的综合治疗，明显恢复患者的手功能，取得了令人满意的临床疗效，现报道如下。1、资料和方法1. 1 一-般资料我院烧伤整形科于2008年1月2010年10月共收治48例手部深度烧伤患者，共90只手，其中，男27例，女19例，年龄1543岁，平均年龄(33.4±9.4)岁，单纯手背烧伤54只手，合并手掌烧伤24只手，合并指间关节肌腱组织损伤12只手。患者从受伤至来我院就诊病程为1年4年，患者的烧伤部位和烧伤程度可以通过患者带来的病例可以查询，均为深II度或I度严重火焰热力烧伤。1.2 临床症状90只手的手背皮肤瘢痕挛缩，手部畸形，掌指关节背屈畸形或过伸44只手,指间关节屈曲畸形35只手，表现为远侧或近侧指间关节不能主动或被动屈曲，指躁或拇指间隙挛缩11例，表现为皮肤收缩，周围组织变形：被动屈曲腕关节时，掌指关节呈过度背伸状态，被动背伸关节时，掌指关节活动范围大大少于正常手。12例患者曾在其他医院行手部、面部、颈部等其他部位瘢痕的切痂植皮手术，所有患者生活均不同程度受到影响，3例患者生活基本不能自理，需专人照顾。1.3 治疗方法1 . 3. 1选择合适的手术方式手部深度烧伤患者晚期手功能重建常常采用植皮或者皮瓣手术治疗的方法进行治疗;利用正常皮肤进行移植，根据患者手的畸形严重程度和手部瘢痕的部位及深浅情况选择合理的手术方式。皮片移植的条件：患者早期植皮皮片未完全成活者；早期未植皮，伤口愈合后逐渐出现瘢痕增生和挛缩者；早期植皮不足，植皮边缘形成增生性瘢痕和挛缩者；手背点状或锯齿状之皮厚间隙瘢痕增生，影响美观者：皮瓣移植的条件：烧伤程度严重、可见外露的肌腱、骨、关节组织:早期遗留虎口指践状瘫痕影响功能者。按照此标准，90只手中，28只进行皮瓣移植修复，62只进行皮片移植修复。2 .3.2手术方法 瘢痕切除：患者在全麻后进行瘢痕切除，从近端腕关节开始，慢慢切开手部瘢痕直至拇指间隙、指蹊或远端远节指骨，松解并切开手指关节处韧带的挛缩，切口成“Z”字型，拇指、示指间指蹊虎口切成弧型。手术中切除瘢痕后,保证手指关节可以被动屈曲90°。术中应彻底切除瘢痕，防止皮瓣或皮片移植后瘢痕处渗血，影响成活率。皮瓣移植修复组：先观察手部皮肤缺损的情况,保持握拳姿势或指关节屈曲90° ,充分暴露皮肤缺损部位，确定接受移植的大批注（XU：皮班组不能写成这样，因为有的采用局部皮瓣，。我在想臃肿多是对腹部皮瓣，局限r皮瓣的种类，是否把表中比较指标改为再手术率，这就要求随访时间稍长写好的批注X2:手术方法凌乱手术方法我参考的多篇文献，因为我不是整形科，我只能理到这种程度了，我觉得我差不多理解了，可能内行人看觉得还是很凌乱本文字数偏多，要不您把觉得凌乱的地方都给删了？可以不？你把整个文章包括摘要都写好，我再看一下，然后听听编辑的意见，看能否满足编辑部的要求吧小和形状，可用纱布或薄膜制作出受皮创面的样型，在腹部质地柔软、无瘢痕处设计皮瓣，从腹部深筋膜浅层处切开皮瓣的边缘和所需要的厚度。皮瓣供区用缝线拉拢并缝合以最大程度缩小创面。本组病例中，5例由于腹部皮瓣供区面积较大，因此用手部瘢痕瓣替换腹部皮瓣覆盖于皮瓣供区的创面，腹部的皮瓣覆盖于手部。皮片移植修复组：按照皮瓣移植的方法测量手部创面大小和形状，供皮区切取皮片，拉拢缝合供皮区。移植后包扎：皮瓣或全厚皮片取下后进行适当清洗和修剪，彻底冲洗皮瓣下的血块或污物，修剪至合适大小后覆盖于手部皮肤缺损部位，在边缘处作间断缝合，抗生素的生理盐水溶液冲洗皮下，防止皮下血肿和皮内感染的形成，提高皮瓣或皮片的成活率。加敷料用无菌纱布加压包扎，尽可能伸直手指关节，使手指关节和指间关节复位，处理好指蹊的畸形。为了防止关节活动引起固定不牢靠，可用克氏针穿入固定。810d后打开敷料观察皮瓣或皮片的存活生长情况，成活后拆线。每次换药时可对手部进行轻柔的35 min的被动活动，防止长时间的固定和包扎引起关节的僵硬。1.4 手部功能锻炼术后拆线后开始实施手部功能的康复治疗，包括物理治疗、运动治疗和日常活动项目治疗，外用康瑞保等预防瘢痕的药物。术后开始戴弹力套，持续配戴6个月1年进行加压治疗.，每日戴手套时间至少20 h,可有效防止瘢痕李缩或增生。每日进行主动或被动的手指运动，若关节不能主动活动，可使用健侧手或家人协助，缓慢转动腕关节和指关节，指关节屈伸、指间关节微曲、分指、并指、对指、对掌、握拳等，最大程度地活动关节；若关节能主动活动，则主动抓握毛巾、棉花等柔软物质慢慢恢复手的握力，后期可通过握力器同时锻炼握力和手指屈曲；手指运动应持续6个月1年，每日34次，每次30 min,循序渐进，由易到难，逐渐增加运动时间和活动范围，以患者能承受的疼痛限度为限，肌腱损伤的关节活动幅度不宜过大，防止肌腱滑脱。从日常活动训练项目进行作业治疗，如穿衣、洗漱、吃饭、写字、系鞋带、逐渐恢复患者的生活自理能力，随访6个月3年，比较两组瘢痕的情况。1.6 统计学处理应用SPSS 16.0统计软件，计量数据用（平均值土方差）表示，采用t检验比较，计数资料采用2检验，P<0.05具有显著性差异。2、结果2.1 疗效评定标准从手外形、手功能恢复、关节活动和日常生活自理情况等多个指标判定手功能的重建情况，六个月后用量角器测量手指关节总活动度（TAM）,掌指关节+近位指间关节+远位指间关节总屈曲度-总欠伸度=TAM； Barthel指数记分计算日常生活活动能力（ADL）。优：术后手部外形恢复正常，指关节屈伸、分指、并指、对掌、握拳均可自如完成，基本恢复至烧伤前的活动水平，TAM的平均值大于200。，ADL评分大于80分，生活完全自理，可从事一些简单工作；良：术后手部外形明显改善，指关节屈伸、分指、并指、对掌、握拳等绝大部分可以自如完成，TAM的平均值为150° 200° , ADL评分7080分，生活绝大部分自理;中：术后手部外形稍有好转，指关节屈伸、分指、并指、对掌、握拳等部分可以完成，手功能部分受限，TAM的平均值为100o 150° , ADL评分6070分，生活基本自理；差：术后手部外形基本没有变化，指关节屈伸、分指、并指、对掌、握拳等几乎不能完成，手功能受限，TAM的平均值小于100。，ADL评分小于60分，生活不能自理。2.2 临床疗效的比较术后10 d第一次更换辅料，观察皮瓣或全厚皮片的生长情况，成活的颜色红润。皮瓣移植组皮瓣存活27例(96.4%), 1例出现皮下血肿，通过引流和重新包扎，伤口愈合良好，1例指蹊有轻度粘连，但不影响手功能。皮片移植组成活55例(88. 7%), 7例出现部分坏死，成活的皮片中，1例出现皮下血肿，1例出现感染现象，通过解除包扎，给予引流，更换敷料，使用抗生素控制感染等措施，再次固定，10 d更换敷料检查，成功移植到手部，伤口愈合良好。批注(X3:在手术率皮海组相对耍小，现在数据反了术后访6个月3年后，皮瓣移植组修复后皮肤质地好，颜色与正常肤色相近，再次挛缩率低，不臃肿，术后手功能重建好，手部功能锻炼时间短，但术后需再次行修薄手术，本组中13例(46.4%)行皮瓣修薄；皮片移植组皮片再次挛缩率高，术后手功能重建慢，手部功能锻炼时间较长，但术后不需再次行修薄手术。两组的比较如表1所示，皮瓣移植组的成活率明显高于皮片移植组(P<O.O5),而再次挛缩显著优于皮片移植组(P<0.05),两组ADL评分和TAM值比较，皮瓣移植组高于皮片移植组，差异具有统计学意义(P<005).表1、皮瓣移植组和皮片移植组的疗效比较(例()组别n成活率再次挛缩(%)再手术率(%)ADL(分)TAM(0 )皮瓣移植组2827(96. 4)1(3. 6)13(46. 4)90. 4 ±18.5208. 50 ±25.2°皮片移植组6253(88. 7)13(21. 0)a1(1.6)75. 8±12. 7 a185. l0 ±20.2o aPP<0.05P<0. 05P<0. 05P<0. 05P<0. 05a差异具有统计学意义，P<0. 053、讨论瘢痕是烧伤修复治疗后留卜.的后遗症，由于其不断的收缩，可引起周围组织的挛缩畸形，最终导致手功能障碍，患者生活不能自理，严重影响患者的生活质量。通过手术治疗松解挛缩，切除瘢痕并植皮，恢复手部创面的形态和功能，术后长期的手部功能锻炼，逐渐恢复患者的手功能，防止瘢痕的再次挛缩或增生，这一方法简单、可靠、有效，在临床上受到了患者及其家属的欢迎。Groenevelt等网在前臂内侧皮肤设计皮瓣并移植用来修复手部的瘢痕挛缩，皮瓣均成活且颜色红润，患者的手功能明显改善，手指屈曲畸形也得到纠正，术后通过长期持续的手部功能锻炼，瘢痕没有发生再次挛缩，取得了令人满意的临床效果。临床实践中，应根据创面的要求选择合适部位、合适范围和厚度的自体皮，切勿浪费。研究表明，松解和切除手部瘢痕后，在确定接受移植部位的大小和形状时容易引起对皮肤缺损面积估计值偏小的情况，造成皮瓣植皮后患者的手指关节不能充分屈曲，限制了分指、并指和对指等活动，进而影响手功能的恢复情况，影响治疗效果已在本研究中，我们选择患者的腹部皮肤作为供皮区，由于自体皮肤存活率高,而且腹部线性瘢痕较隐蔽，质地柔软；在估计手部创面时，使患者处于握拳位或指关节屈曲90。位，充分暴露手部创面，再测量缺损面积，保证手功能的重建,取得了较好的临床疗效。供皮区取出皮瓣之后，拉拢缝合，对皮瓣和全厚皮片进行清洗和修剪，覆盖于皮肤缺损部位并缝合，降低感染发生率，提高皮瓣的存活率。本组病例中所有皮瓣均成活，颜色红润，1例患者植皮后出现典型的感染征象，如体温升高、白细胞增多、伤口疼痛等，及时给予引流、使用抗生素、更换敷料等处理，再次加压包扎固定皮瓣，感染症状消失。术后拆线后，患者给予多方面的手部功能锻炼，包括物理治疗、运动治疗和作业治疗，一方面可以防止皮瓣的僵硬，保证其弹性和活动度，另一方面可以防止皮肤再次发生挛缩，循序渐进的恢复患者的手功能，如手指关节屈伸、分指、并指、对掌、握拳等基本关节活动。手部功能锻炼应长期坚持，逐渐增加活动范围和运动时间，弹力手套进行加压治疗并配合外用康瑞保等预防瘢痕的药物，防止瘢痕的挛缩或增生，本组病例的患者不同程度地恢复了生活自理能力，生活质量明显提高。综上所述，手部深度烧伤患者晚期手功能重建根据患者的情况选择合适的手术方式，术后联合手部功能锻炼，对手功能的重建具有较好的临床疗效，能显著改善患者的生活质量，值得临床进一步推广。参考文献1王玉山，曲延生,于振邦.全皮切痂重建烧伤后的手功能J.中国康复,2004,19(3):170-172.2 YOON S