肾脏疾病中水与电解质紊乱的管理.docx

肾脏疾病中水与电解质紊乱的管理关键词：急性肾损伤、慢性肾脏疾病、肾衰竭要点：一个密切评估的、有必要时修改的定制化的仔细考虑制定的输液计划，是肾脏疾病动物住院治疗的重要组成部分。对水合状态与水平衡的精确评估是成功的输液治疗中很重要的一点。肾脏疾病液体疗法的目标在于(1)快速复苏以恢复有效血管内容量、器官灌注以及组织氧合；(2)维持血管内容量的平衡，且避免导致过多的液体潴留；(3)在恢复期时排除多余液体，以排除掉血液动力学中的多余的不必要容量。利尿剂可增加尿流量，但并不会改善肾脏功能。出于肾脏在维持自体平衡中的作用，肾脏衰竭可能会导致液体、电解质、以及酸碱平衡的紊乱。治疗的目标就在于逆转这一系列的紊乱。肾脏疾病一般可区分为急性与慢性疾病。慢性疾病的失代偿可表现为一个急性过程，此时与急性肾病的治疗原则是大致相同的，虽然急性肾损伤(AKI)与失代偿性慢性肾病(CKD)的临床表现可能会有很大的差异。当供应给肾脏的血流减少时，如低血容量血症、低血压、心输出量降低、或肾脏血管阻力增加时，可能会出现氮质血症。血液动力学性氮质血症一般都可以在潜在原因解决后迅速逆转恢复。肾脏实质受损伤时的肾损伤可能是可逆转的也可能是不可逆转的，损伤可能会涉及肾小球、肾小管、间质、或肾脏血管网。当尿流出道阻塞时会出现肾后性氮质血症，阻塞可能会发生在肾盂到尿道之间的任意一段、或尿液外漏到周围的组织并被吸收（即，膀胱、输尿管或尿道破裂）。肾后性氮质血症可通过安置尿管或腹膜管（当存在腹腔内尿流出道破裂时）来排出尿液而迅速缓解。无论是血液动力学性还是肾后性氮质血症，若长期持续都有可能会发展为实质肾功能衰竭。不是所有的严重肾脏疾病都一定会伴随有氮质血症，且这种情况下一般也不一定要进行输液治疗。实际上，伴随有轻度到中度氮质血症的代偿性CKD也不必要进行输液治疗。输液治疗正常的液体丢失包括可见丢失与不可见丢失。不可见丢失是我们无法感知到的部分，如通过呼吸、正常的粪便、或出汗等的丢失。犬猫的出汗量基本可以忽略不计。但犬的呼吸丢失量的波动很大，过度喘气所带走的水分相当可观，平均丢失量大概在22mLkgd0正常动物的可见丢失主要是尿液。其他的可见丢失包括呕吐、腹泻、体腔渗漏液体、或烧伤渗出等。在健康动物中，可以通过饮水、以及食物中的水分来补充这些丢失量。对于生病的无法自主进食或饮水、或呕吐量大的动物，则必须通过液体疗法来补充这些丢失。在肾脏疾病中，尿量通常都会异常地高或低、或者不符合动物的实际情况，此时需要根据动物个体的具体情况来调整输液治疗方案以维持液体平衡。住院动物的液体疗法AKI的定义标准有很多。在国际肾脏权益组织(InternationaIRena I Interest Society, IRIS)的AKI分级标准中,血清肌酉干浓度升高至0.3mgdL不超过48个小时则定义为Grade I,越严重分级越高。在肾损伤早期的治疗尝试的成功率会更高。AKI的典型表现为少尿或无尿，但动物也可能会出现多尿症状，后者一般提示肾脏损伤并不是特别严重。CKD的动物可能会出现失代偿性尿毒症危机，即叠加在慢性肾病上的急性肾损伤。在治疗AKI的有效性方面有不少药物都曾被评估研究，其中的一些在某些特定的情况下也是有用的。不过AKI的最有效的治疗方法就是对液体平衡的仔细管理，这包括对水合状态的全面评估、一个为动物个体特别指定的液体治疗方案、对水和电解质的重复多次的评估、以及针对动物临床情况的迅速改变所作出的治疗方案合理调整。评估水合状态一个合理的输液方案的重点在于准确地判断动物的水合状态。血容量可通过指示物稀释技术、放射性示踪剂、生物电阻抗频谱、或其他的方法来准确测定。不过，在一般的临床条件下很少可以准确地对血容量做出直接测定。虽然临无法精确得知血容量具体数值，但临床上有很多种评估血容量的方法。细胞外液的缺乏可导致脱水，严重的脱水会影响到细胞内液，可导致灌注不良的出现。不同程度的脱水有不同的临床表现（Table 1）。过度水合可能会表现为黏膜湿润，皮肤弹性升高（沉重感或胶状）、颤抖、恶心、呕吐、坐立不安、浆液性鼻涕、结膜水肿、心动过速、咳嗽、呼吸困难、肺破裂音与肺水肿、胸膜腔积液、腹水、腹泻、或皮下水肿（尤其是胫的关节与下颌间的空间）。这类体格检查的判读往往比较麻烦。尿毒症的动物通常都会口腔干燥，不管水合状态如何都会表现为黏膜干燥。低白蛋白血症或血管炎可能会导致间质液体积聚，不论是否有低血容量。消瘦或年老都可能导致皮肤弹性下降。动物在生病之前的体重记录是评估水合状态的一个很宝贵的资料。监测液体平衡时，应使用同一个体重秤每天给动物称重34次。患病动物每天可能会因为厌食而丢失0. 5%1.0%的体重；如果体重变化超过这一范围则说明动物的液体状态发生了改变。血压的升高可能提示动物摄入的水分增多；相反的，血压的降低可能提示水分丢失。由于肾病动物中出现高血压的比例很高（80%的急性尿毒症与20%30%的CKD犬猫会出现高血压），因此在评估动物水合状态变化时，对变化趋势的观察要比绝对的数值更有用。类似的，在没有失血或输血时，红细胞压积（PCV）与总固体量的变化可能可反应血容量的变化。由于大多数指标的影响因素并非只有水合状态一个，因此在判读时必须把其他的因素也一并考虑在内。虽然中央静脉压（CVP）过去曾被提倡用于评估血管内容量，但CVP无法预测液体反应性，因此笔者已不再推荐使用。输液途径在大多数住院动物中，静脉途径都是最适合的输液途径。在某些情况下，比如体型特别小的动物，包括新生动物或十分年幼的小狗或小猫，可能很难安置静脉留置针，这类情况下可以选择骨内注射的方法。在脱水动物中，注射入腹膜腔内的液体可以迅速地被吸收，但腹腔注射并不太适用于利尿或无尿的动物。皮下输液的吸收可能不会太快也不会很完全，而且皮下输液也不可能给很大的液体量，因此皮下输液并不适用于住院期间的输液，可能更适用于非住院治疗（后文会提到）。液体类型初始容量复苏与脱水量的补充可使用平衡的多离子液体（即，乳酸林格氏液LRS、P I asma I yte-148> Normoso I -R） o 生理盐水（0.9%）不含有钾离子，适用于有高钾血症的动物。在恢复动物的水合后，使用低钠离子浓度的液体来作为维持液体会比较合适（即，0.45%NaCI+2.5%葡萄糖、半LRS+2.5%葡萄糖）o5%葡萄糖溶液（D5W） 一般不用做单独输液，但可以和LRS或0.9%生理盐水配制成半盐或3/4盐的液体，如25mLLRS + 25mL D5W= 50mL 半 LRS + 2.5%葡萄糖。低白蛋白血症可见于蛋白丢失性肾病、血管炎相关性疾病、或严重的胃肠道丢失或出血。在这些情况下，晶体液输液所带来的血管内容量提升并不会提升血浆胶体渗透压，反而促进了外周的间质水肿。虽然胶体液（即，羟乙基淀粉）过去被用于这类情况，但最近不断有观点担忧胶体液的AKI风险，胶体液在AKI中的应用尚不明确。参加外，过去还认为胶体液有容量扩张作用，但多项研究表明使用了胶体液和使用了晶体液的动物之间在住院期间所给予的总液体量并没有区别。人白蛋白是合成胶体液的一个替代选择，但人白蛋白的使用有一定的过敏风险。目前尚无商业的犬白蛋白产品。急性与慢性肾脏疾病均有可能会出现贫血。在尿毒症环境下红细胞的存活时间要更短，采血也可能会带来一定量的丢失，红细胞生成素的合成通常都会被抑制。胃肠道出血可导致急性贫血，如果出血很快，还可能会出现低血压与低血容量血症，需要快速给予晶体液或合成胶体液。如果贫血表现有症状可能还需要输红细胞。过度的利尿可能会导致贫血猫的高心输出量心力衰竭。相反的，过快的输血可能会导致充血性心衰。在心血管功能不全或处于容量过载初期的动物，红细胞的输注速度可能需要比平时慢很多。肠道补液是常常会被忽略的一种补液途径。由于尿毒症时通常会伴随有呕吐，因此进食或饮水是禁忌之一，而且很多尿毒症动物都不会愿意自行饮水。不过，通过饲管给予的水分都应记录于总液体量中。液体的选择应最终取决于动物的水与电解质平衡。钠离子是液体选择是否正确的一个决定因素之一，因为AKI动物中纯水丢失量与钠离子丢失量的比例和正常动物相比差别很大。液体量与输液速度过去我们使用传统的输液方法来治疗脱水，“推动”液体来达到利尿效果，并在出院前逐渐减少输液速度。如果氮质血症并无改善,通常都会选择加快输液速度。近期的研究证据表明，这一方法实际上可能会恶化肾脏功能并损伤肾脏恢复的能力。晶体液进入血管后，绝大部分会快速进入间质中，导致间质水肿，后者可影响氧气和代谢废物的扩散，并有可能恶化肾脏功能与疾病预后。肾脏的生理功能更倾向于保存钠离子与水分而不是主动去排泄它们。在健康动物中，可能需要数天的时间才能排除掉多余的液体。针对肾脏疾病的液体疗法的流程可能包括三个阶段:（1）快速复苏以恢复有效血管内容量、器官灌注以及组织氧合，并形成液体正循环；（2）维持血管内容量自体平衡，且不造成液体潴留；（3）在恢复期移除多余的液体，即清除掉血液动力学不必要容量。快速复苏有些动物可能会出现低血容量休克，表现为精神不振、低血压（收缩血压V80mmHg外周灌注较差（肢端冰冷、黏膜颜色灰白且毛细血管再充盈时间变慢）、低体温、或心动过速。尽快纠正动物的休克有助于预防进一步不可逆的器官损伤。晶体液的起始剂量为6090mLkg （犬）和4560mLkg （猫）其中的1/4要在515分钟内给予完毕。22 如果给完1/4的首剂量后动物的血液动力学参数并没有足够的改善，应给予第二个剂量。复苏的最终目标为将动物的血液动力学恢复正常。对于脱水的动物，脱水量的计算公式为：脱水量（升）二 体重（kg） X估计的脱水比例。由于低于5%的脱水是不会被临床检查所发现的，因此可以假设在临床检查表现为水合正常的AKI动物中存在5%的脱水。如果在初始复苏是进行了液体的快速推注，那么应从中减去动物的脱水量。补充脱水量的输液速度取决于具体的临床情况。对于可能在短期内出现脱水的AKI动物，则需要快速地补充纠正脱水（06h） o这样可以将肾脏灌注恢复到正常水平，并可能可以预防进一步的肾脏损伤。在排尿量减少的情况下，快速地补充脱水量来将液体状态恢复正常有助于临床医生快速判断少尿是机体对容量减少的合理反应还是肾脏疾病的病理变化。在这种情况下，建议在24小时内将脱水量补充完毕。如果心脏的舒张功能有问题、快速液体推注可能会导致充血性心衰的话，则应将输液速度降低一些（即，612h） o在长期脱水的动物中，补充脱水量的速度要更慢一些（1224h）,以尽可能降低出现心脏问题或电解质过度过快改变的风险。维持治疗在适当的复苏并恢复血容量后，维持期治疗的目的为维持血管内容量的自体平衡且不造成液体潴留。过去的很长一段时间内都提倡“冲走尿毒症毒素”的做法，即给予超过维持等血容所需的额外液体来推动利尿作用。这一方法可能有助于预防放射显影剂肾损伤，但大多数情况下都不能改善肾脏功能。输液带来的心输出量的与肾脏血流量的增加可能不会改善肾脏氧气供应。水钠潴留可导致多器官水肿。毛细血管与细胞之间的距离增大可影响到氧气与代谢产物的扩散，再加上水肿对细胞结构的变形作用，可导致