黄埔区“08”事故调查报告书.docx

黄埔区“6. 08”事故调查报告书事故单位：广州百事佳顺利商业发展有限公司广州市汉威空调设备有限公司事故地点：黄埔区开创大道230号百事佳亨晖广场“酷型牛仔”店铺 仔25号铺位）事故日期：2017年6月&日伤亡情况：，死事故类别：触电广州黄埔区安全生产监督管理局二O一b年十二月黄埔区“6. 08”事故调查报告书2017年6月8日18:10左右,广州市汉威空调设备有限 公司员工卢杏华在黄埔区开创大道230号百事佳亨晖广场 “酷型牛仔”店铺（C25号铺位）工作过程中，触碰到C25 号铺位夹层漏电的空调供电电源金属导管，触电身亡。一'事故基本信息（一）事故基本情况1 .事故发生时间：2017年6月8日18： 10左右2 .事故地点：黄埔区开创大道230号百事佳亨晖广场 “酷型牛仔”店铺（C25号铺位）3 .事故类别：触电4 .伤亡情况：死亡1人5 .事故等级：一般事故（二）事故单位情况事故单位一：广州百事佳顺利商业发展有限公司（以下 简称百事佳公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控 股），住所：广州市黄埔区开创大道230号F88,法定代表 人：徐桂权，经营范围：商品批发贸易（许可审批类商品除 外）；商品零售贸易（许可审批类商品除外）；房屋租赁；场 地租赁（不含仓储）；艺术表演场馆管理服务;投资咨询服务; 投资管理服务。广州百事佳顺利商业发展有限公司经营管理 着“百事佳亨晖广场”。事故单位二：广州市汉威空调设备有限公司（以下简称 汉威公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股）， 注册地址：号之一，注册资本：300万元人民币，法定代表 人：康红艳。经营范围：商品批发贸易（许可审批类商品除 外）；机电设备安装服务;水处理安装服务；商品零售贸易（许 可审批类商品除外）；专用设备修理;机电设备安装工程专业 承包；电气设备修理;建筑物空调设备、通风设备系统安装服 务。股东名称：康红艳、卢科华。公司员工10人左右，员 工不固定，随经营状况常发生变动。康红艳与卢科华为夫妻 关系。（三）事故相关单位情况事故相关单位一：广州市黄埔区静仔服装店（以下简称 “酷型牛仔''店），类型：个体工商户，注册地址：层C25号, 经营者：田伟。经营范围：零售业。广州市黄埔区静仔服装 店对外的商铺名为：“酷型牛仔”，对外售卖牛仔衣裤。事故相关单位二：广州市澳新物业管理有限公司（以下 简称澳新物业），类型：有限责任公司（自然人独资），住 所：广州市黄埔区开创大道230号F88,注册资本：50万元 人民币，法定代表人：潘俊媚。经营范围：房地产业。（四）事故相关单位之间的关系（1）百事佳公司（甲方）与汉威公司（乙方）签订了百事佳亨晖广场中央空调设备保养维护合同书，合同有 效期由2017年3月19日起至2018年3月18日止。汉威公 司负责维护和保养“百事佳亨晖广场”的空调设备。（2）百事佳公司与田伟签订了百事佳商铺租赁合同， 百事佳公司将“百事佳亨晖广场”首层C25号商铺出租给田 伟作商铺使用。（3）澳新物业为“百事佳亨晖广场”的物业管理公司， 澳新物业委托百事佳公司全权管理“百事佳亨晖广场”的相 关物业管理事宜，委托期限：2012年月5日2017年12 月15日。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生详细经过2017年6月3日，“酷型牛仔”店的店员发现本商铺的 中央空调不制冷，于是将情况告知了老板（田进）。6月8日上午10:30左右，汉威公司的员工卢杏华一人 来到“酷型牛仔”店。卢杏华用自己带的梯子爬上“酷型牛 仔”店的夹层查看空调。10分钟后卢杏华拿着一个空调零件 从夹层上爬下来，对“酷型牛仔”店的店员李焕玲说“这个 空调零件坏了，要更换”。然后卢杏华就拿着空调零件走出 了 “酷型牛仔”店。11:50左右，卢杏华带了一条红色带插 头的电线（见图4）回到店里，然后站在梯子的第三格，让 “酷型牛仔”店员李焕玲将插头插在电插座上，自己带着工 具跟红色的电线一起爬上去夹层继续维修空调。17:45左右, “酷型牛仔”店员见维修空调而使用的梯子仍留在店内，觉得十分奇怪，于是“酷型牛仔”店员李焕玲通过梯子爬到夹 层进行查看，发现卢杏华躺在夹层的出入口位置（见图6, 该位置距离夹层的中央空调约3米）。“酷型牛仔”店员将 情况报告了 “百事佳亨晖广场”的物业管理部门，并打电话 到120和119,随后进行救援。120到现场进行抢救后，卢 杏华抢救无效死亡。（二）事故发生后的应急处置措施事故接报后，区安全监管局、区公安分局、荔联街道办 事处、荔联街派出所等部门立即赶到事故现场，开展事故救 援工作。随后成立了事故调查组和事故善后处理小组，对事 故现场进行勘查，对相关人员进行询问调查取证，布置落实 有关善后处理事宜。事故调查组根据中华人民共和国安全生产法、生 产安全事故报告和调查处理条例、广州市安全生产条例 等法律法规的规定，严格按照事故处理“四不放过”的原则， 认真开展事故调查处理工作，分析并查清了事故原因，并责 成事故单位做好事故的善后工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡情况人员伤亡情况：死亡1人、重伤0人、轻伤0人死者姓名性别年龄文化程度用工形式工种级别本工种 工龄安全教育 情况卢杏华男35初中事实合同-公司的安全教育培训伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注全身触电死亡6000死亡无（二）直接经济损失其中直接经济损失：90万元四、事故调查情况及相关责任的认定（一）卢杏华没有空调维修资质，也没有电工证。卢杏 华受汉威公司的指派负责百事佳亨晖广场的相关业务。本次 事故发生前，百事佳公司的保安部副班长，经常看到卢杏华 在百事佳亨晖广场的商场内维修空调。“酷型牛仔”店的店 员李焕玲也见过卢杏华来过“酷型牛仔”店维修空调。6月 8日事故发生前，卢杏华在去“酷型牛仔”店前，曾咨询汉 威公司的经理卢科华：“酷型牛仔”店的空调的故障是否还 在厂家保修范围内，卢科华告诉卢杏华，那个空调的故障不 属于厂家的保修范围，是汉威公司的维保范围。（二）卢科华为汉威公司股东、经理，全面负责公司的 技术支持、安全培训、安全管理、行政管理工作，为公司实际上的主要负责人。（三）百事佳公司（甲方）与汉威公司（乙方）签订的 百事佳亨晖广场中央空调设备保养维护合同书第三.3约 定“在保养期内，乙方派出相对固定并具有相应资质的专业 人员进行日常维护保养及故障处理工作，且在合同履行前应 将名单书面提交甲方备查。在合同期间内，如有变动，乙方 须书面通知甲方“。卢杏华不在汉威公司（乙方）提供的名 单范围内。在合同期间内，人员名单发生变动，汉威公司（乙 方）没有书面通知甲方。（四）百事佳公司（甲方）与汉威公司（乙方）签订的 中央空调设备保养维护合同书第六.4约定“甲方有权根 据本合同协议内容，监督乙方履行本合同之义务与责任，并 及时将有关情况反馈乙方。若在检查、核验时发现乙方未尽 本合同义务和职责时，甲方有权责令乙方限期整改和暂缓支 付当月合同保养款项，直至整改完毕，并满足相关安全规范 和本合同要求”。百事佳公司也未发现卢杏华不在汉威公司 （乙方）提供的维修名单范围内，也不知道卢杏华没有空调 维修资质，也没有电工证，任由卢杏华在百事佳亨晖广场维 修空调。百事佳公司未认真监督乙方履行合同之义务与责 任，未认真检查、核验时发现乙方未尽合同义务和职责时， 及时责令乙方限期整改。（五）汉威公司的空调维修安全操作规程第一条:“ 制冷作业维修人员必须持证上岗”。日常空调维保安 全教育第三条“维修作业人员中有合格电工并持证上 岗日常空调维保安全教育规定进入现场的所有 维修人员，需要做好的安全措施为：”进入施工现场所 有维修人员必须穿戴安全鞋、安全帽、反光背心，电工必须 穿戴绝缘鞋和绝缘手套，上岗操作前，必须做好电气安全检 查：检查电气设备有无破损，绝缘电阻是否合格；设备 裸露带电部分是否有保护；保护接零或接地是否正确、可 靠；保护装置是否符合要求；电气设备安装是否合 格，安装位置是否合理；电气连接部位是否完好可 靠”。（六）广东穗安科技检测中心有限公司对“酷型牛仔”店 内低压配电线路、照明装置和一般低压用电设备、接地作了 电气检测，出具了建筑电气防火技术检测报告（报告编 号：SAKJ 2017查字702A号）及广州百事佳顺利商业 发展有限公司不符合项补充项。“酷型牛仔”店内电气线 路存在检测不符合项：L照明用电和插座用电共用一个开关，而且未安装剩余电 流动作保护装置。2 .配电盘总开关和照明开关出线端口存在同一端子导线 连接多于2根的现象。3 .天花内电线外露，无套管，无绑扎，空调控制箱无外壳 保护，机箱无接地保护。4 .天花内金属导管金属管未进行可靠的接地保护，导管和 接线盒未安装锁母和护口固定，导致导线外露；绝缘导线穿 越金属构件时有损伤导致空调供电电源金属导管漏电（电压 为 220V） o5 .总断路器的剩余电流动作测试时不动作，存在严重的安 全隐患。6 .商铺内部分插座的相线和零线接反，收银台旁、东边饮 水机旁、试衣间、收银台后试衣间的插座共7个，剩余电流 动作测试时不动作。（七）死亡原因调查：中山大学法医鉴定中心出具的鉴 定意见书（穗司鉴401号），该意见书的鉴定意见为“卢杏 华右大腿中段背侧皮肤存在电流斑样改变，其死因的判断需 结合供电部门现场检测有无漏电的报告，以确定是否触电致 死根据中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书，以 及广东穗安科技检测中心有限公司出具的建筑电气防火技 术检测报告，调查小组认定卢杏华的死亡原因为触电。（八）专家组的鉴定意见：2017年10月24日，广州黄埔区安全生产监督管理局组 织专家组（专家组成员王在熙、陈炳东、卢培铃），对6月 8日发生在黄埔区开创大道230号百事佳亨晖广场（广州百事 佳顺利商业发展有限公司）“酷型牛仔”店铺（C25号铺位） 的触电事故进行了事故分析，专家组根据建筑电气防火技 术检测报告（报告编号：SAKJ 2017查字702A号）、 中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书（穗司鉴401 号）、法医学尸表检验报告书（黄埔区公安分局提供）、 以及事故现场图片和视频、广东穗安科技检测中心有限公司 现场检测人员（王刚、罗德）的检测情况说明等相关证据材 料，形成如下意见：根据相关证据材料，专家组认为触电有三种可能性：1 .卢杏华在检修空调过程中死亡。根据现场指认的死亡位置与空调的位置不同，排除卢杏 华在修空调过程中死亡。2 .卢杏华被自带的临时电源线漏电电击死亡。根据图4,该电源线外观上是完好的，如果有肉眼看不 到的漏电点，其导致的触电斑应该是点斑，与法医学尸表 检验报告书（区公安分局提供），第二点第（二）项“检 验所见右大腿后侧有一疑似电流斑，大小为13.0 X3.0 CM ”不相符，可以排除卢杏华被自带的临时电源 线漏电电击死亡。3.卢杏华被百事佳亨晖广场（广州百事佳顺利商业发展 有限公司）空调供电电源金属导管漏电电击死亡。（1）根据建筑电气防火技术检测报告（报告编号:SAKJ 2017查字702A号）第5页第4项，“天花内金属 导管金属管未进行可靠的接地保护，导管和接线盒未安装锁 母和护口固定，导致导线外露；绝缘导线穿越金属构件时有 损伤导致空调供电电源金属导管漏电（电压为220V） ”，以 及广东穗安科技检测中心有限公司现场检测人员（王刚、罗 德）的检测情况说明，漏电部位如下图：（2）根据现场目击证人