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最新：呼吸与危重症年度进展2023一、ARDS全球定义2023在过去的50余年，随着对急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome , ARDS )病理生理认识的不断加深，ARDS的定义、 诊断标准、治疗理念不断演进和发展。根据当前的循证医学证据和临床实 践，尤其是过去3年新型冠状病毒感染危重症患者救治经验和教训，2023 年7月发布的ARDS新全球定义做了较大更新。ARDS2023最重要的变 化包括：(1 )纳入SpO2FiO2作为ARDS诊断标准之一 ；(2)新增不插 管患者ARDS诊断标准，首次纳入经鼻高流量湿化氧疗(high flow nasal cannula oxygen therapy , HFNC )治疗参数作为不插管患者ARDS诊断 依据，明确了无仓!J正压通气(non-invasive positive pressure ventilation , NPPV )条件下 PEEP5 cmH2O ( 1 cmH20=0.098 kPa )诊断不插管患 者ARDS的必要性(3 X曾加超声诊断作为肺部影像学改变诊断依据(4 ) 资源有限情况下，不需要PEEP、氧气流量或特定的呼吸支持设备来诊断 ARDSo ARDS2023 (诊断标准见表1 )体现了更广泛的临床应用场景， 具有普适性、易用性和可推广性，是在柏林定义的基础上进行了修订与补 充，一定程度上解决柏林定义的局限性。二、临床表现呼吸困难、衰弱是危重症患者的主要临床表现且与预后相关。Montmeat 等对入住ICU的171例肺脓肿患者进行回顾性分析，发现25.2%的患者 患有慢性肺部疾病，其中14%患有慢性阻塞性疾病，有47.4%的患者 出现了呼吸困难症状，而患者的年龄和真菌感染是预测ICU病死率的独立 危险因素。另外，Subramaniam等发现ICU住院患者的临床虚弱量表(clinical frality scale , CFS )评分与不良预后明显相关。澳大利亚和新 西兰的多中心回顾性队列研究结果显示，新冠肺炎患者的虚弱程度恶化会 导致治疗手段受到限制。Giabicani等也得出了相似的结论，即ICU患者 的虚弱程度是限制有效生命支持治疗的主要因素。三、疾病动态评估1.电阻抗(electrical impedance tomography , EIT ):电阻抗成像技术 是近些年ICU动态心肺评估的重大进展之一。Li等应用ElT动态评估ARDS 有创机械通气患者气道压力释放通气(airway pressure release ventilation , APRV )启动后6、12和24 h的局部通气和灌注分布，对 分流、死腔和通气/灌注匹配等指标进行系统分析，发现治疗后624 h , 背侧通气/灌注匹配显著增加，表明EIT能够更好地评价APRV改善肺不 同区域通气/灌注，APRV能够优化肺通气/灌注,减少肺异质性和呼吸机 相关肺损伤的风险。一项纳入108例中重度新冠感染继发ARDS患者的 多中心前瞻性研究，对在PEEP滴定操作期间获得EITs呼吸机数据、血 流动力学和动脉血气进行分析，结果发现ElT可用于评估可复张性，并支 持根据肺塌陷和膨胀趋势的相交点(交点法)来设置PEEP ,更符合肺的 病理生理特点。Joussellin等研究发现EIT动态监测肺拔管前后通气损失 是危重症患者拔管失败的危险因素，认为EIT可以有效评估机械通气拔管 失败风险。LiU等发现对于合并慢性阻塞性肺疾病的ARDS患者有创机械 通气应用Err滴定PEEP水平低于ARDSnet的PEEP水平,并有助于改善 通气比、机械能、心脏指数和氧输送，同时对血流动力学的不良影响较小。2.跨肺压：Slobod等对急性低氧性呼吸衰竭机械通气患者应用EIT和跨 肺压进行评估，发现可通过整合跨肺压和EIT监测递减PEEP过程中肺的 膨胀和塌陷区域，能够滴定合理的PEEP水平以维持肺组织过度膨胀与塌 陷之间的平衡。但是对于肥胖患者来说，应用食管压力监测估计吸气未跨 肺压可能会严重误判肥胖患者的过度扩张风险，对于肥胖患者更倾向建议 应用跨肺压结合EIT监测下指导PEEP等参数的设置。3.超声评估:一项对重症肺炎患者应用肺部超声和CT扫描评估肺损伤研 究发现，与CT扫描相比，肺部超声是衡量病变严重程度的有效手段，可 行性好，准确率高，在ARDS早期和晚期进行肺部超声检查时，肺部超声 分级与CT扫描肺炎病变严重程度的体积测量在评价肺损伤具有良好的相 关性（r=0.67 , P <0.000 1 %另外一项多中心前瞻性观察性研究显示，基 于左、右侧肺部超声评分（lung ultrasound score , LUS ）以及肺前外侧 区域异常胸膜线的存在可以用于准确诊断ARDS ,研究发现LUS-ARDS 评分（受试者工作特征曲线下面积为090 ）显示其表现与经验丰富的医生 使用BeHin定义和胸部影像学诊断ARDS的表现相当,但在每个临界点都 具有客观的诊断准确性，因此LUS-ARDS评分可能是诊断ARDS有效辅 助手段。4.微生态与宿主免疫:呼吸道微生态和宿主间的相互作用与呼吸系统疾病 的发生及发展有密切的相互作用。Kullberg等对重症新冠肺炎继发ARDS 患者肺部微生态进行研究，发现细菌和真菌负荷增加与较低的气管插管拔 管率相关，而且细菌和真菌负荷与过度炎症反应密切相关。MCGinniSS等 对肺移植患者、供体肺部微生态与原发性移植功能障碍(primary graft dysfunction , PGD )相关性进行研究,结果显示移植后肺部普氏菌/链球 菌比例和细胞因子水平增高与移植后72 h内PGD发生有密切关联。 Abotsi等的研究表明下呼吸道链球菌相对丰度增加与肺功能的改善以及 莫拉菌的增加与肺功能的下降均有明显的相关性，表明下呼吸道微生态改 变可能会影响患者肺功能。Schlechte等对医院获得性肺炎危重患者通过 直肠拭子16s rRNA基因测序和血液单细胞分析显示，患者肠道微生物群 和宿主免疫活性高度相关，而肠道微生态失调通过影响宿主免疫功能导致 防御受损而增加医院感染风险。因此，危重症患者下呼吸道和肠道微生物 多样性可能会改善ICU患者预后，肠道微生物菌群可能带来机械通气患者 的肠道微生物组特征的有利改变，但需警惕微生态失衡相关的中心静脉导 管血流感染的发生风险。5. ICU智慧化预警：ICU患者病情重、发病急、进展快、病死率高，ICU 相关医疗设备和技术应用种类多、难度高，必然带来海量医疗信息。通过 将患者临床数据作为输入信息，通过大数据分析、机器学习等辅助完成临 床决策，作为输出信息提供决策支持，可有效地提高临床医护人员医疗干 预效率，减少人为的错误与疏忽，加强医疗安全性，提高危重症患者救治 成功率。Kalimouttou等通过机器学习训练从拯救脓毒症运动指南中确定 其中6项治疗建议(抗生素、平衡晶体补液、胰岛素治疗、皮质类固醇、 加压素和碳酸氢盐治疗)与脓毒症和脓毒性休克病死率降低显著相关 OR=0.41 (0.330.53), P<0.001o 一项前瞻性、多中心观察性队列研 究，通过遗传算法、随机森林和极端梯度增强机器学习技术确定ARDS相 关预后因素，包括年龄、癌症、免疫抑制、氧合指数、吸气平台压和肺外 器官衰竭的数量等，结果发现机器学习方法受试者工作特征曲线下面积达 0.91 ,与传统方法一样均有望预测中重度ARDS患者的死亡。多器官功 能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome , MODS )是危 重症患者死亡的主要原因之一,而临床上缺乏对MODS患者的早期识别 和干预策略。基于机器学习算法的MODS预警模型具有相当大的临床应 用价值，我们团队开发了多种预警模型，其中SuperLearner的预测效能 显著优于SUbSUPerLeamer、深度神经网络学习等常用机器学习模型，从 而有望提前12 h预测ICU内MODS发生风险，并可以量化危险因素，自 动推荐相关干预措施，我们相信未来ICU必然是智能化、管理程序化和信 息大数据化的新医疗模式。四、治疗1 .药物治疗：入住ICU的危重患者常合并深静脉血栓形成。针对危重症 患者预防性全剂量抗凝治疗的有效性和安全性尚不确定，一项多中心、开 放标签、随机对照试验将患者被随机分配到全剂量抗凝或标准剂量预防性 抗凝治疗组，结果发现足量抗凝减少了血栓相关并发症，虽出血性事件增 加，但并没有明显增加病死率。在一项纳入45项研究入组81 705例急性 肺栓塞患者中，与单独的抗凝相比，导管定向溶栓与较低的病死率有关(OR=O.55 ,95%Q 0390.80 ),虽出血的风险较高(OR=1.84 z95%CI : 1.103.08 ),但导管定向溶栓比全身溶栓(OR=2.05 z95%CI :1.46-2.89 ) 具有更高的安全性。2 .生命支持治疗：(1 )有创机械通气：Bhalla等研究发现病毒感染所致 急性呼吸衰竭在入院后24 h内早期气管插管是其预后的独立保护性因素, 在有创机械通气的第一周，终末肺泡死腔分数(end-tidal alveolar dead space fraction , AVDSF )与ARDS的病死率和通气时间有关，两者呈现 正相关,并且该指标比氧合指数能够更好预测死亡风险。对于气管插管机 械通气的ARDS患者，使用小潮气量通气(即48 ml/mg预测体重)可 降低病死率。一项应用VV-ECMO治疗重症ARDS的前瞻性RCT研究探 讨超级肺保护通气策略(潮气量：1 2 ml/kg、呼吸频率:5-10次/min、 食管压滴定最小PEEPs前48 h内采取16 h俯卧位)，结果显示，与传统 肺保护策略比较，超级肺保护策略可降低机械能和平台压，但不能改善患 者 60 d 预后。(2 林外膜氧合(extracorporealmembrane oxygenation , ECMO ):MaSSart等对517例ARDS应用VV-ECMo治疗患者研究发现， 通过倾向评分匹配统计分析，与常规仰卧位同期比较，VV-ECMO联合俯 卧位通气可进一步降低病死率(49.7% vs 60.1% , P=0.085 )o另有研究 针对重症监护病房中危重症呼吸衰竭患者(15例，平均年龄53岁)，给 予VAV-ECMo治疗合并心源性休克(生存率57% )或者终末期肺移植过 渡患者(生存率100% ),临床结局均较好，提示ECMO对于重症呼吸衰 竭合并难治性休克可能是一种安全有效的生命支持手段。由于ECMO治 疗的患者病情危重和治疗的复杂性，ECMO治疗相关风险也是临床关注的 热点话题，Tran等认为与ECMO相关死亡风险增加主要因素包括更长的 插管前症状持续时间和有创机械通气时间、较高的PaCo2、较高的驱动压 以及既往ECMo使用经验不足等，并未发现ECMO持续时间与死亡风险 增加有显著相关但是随着ECMO运行时间增加 院内感染风险增加。(3 ) 持续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy , CRRT ): CRRT治疗是ICU重要的生命支持技术之一,一项荟萃分析显示脓毒症患 者持续肾脏替代治疗期间使用一种可吸附内毒素并去除炎症介质的OXiriS 过滤器治疗，可能与较低的7、14和28 d病死率、乳酸水平、SOFA评 分、去甲肾上腺素应用剂量和较短的ICU住院时间相关。3 .脓毒症管理：一项RCT研究结果显示，限制性液体策略和自由液体策 略对患者病死率影响差异无统计学意义(14.0% vs 14.9% , P=O.61 ),并 且有着相近的不良事件发生率(29.4% vs 30.8% , P>0.05 )o而静脉注射 高剂量羟钻胺素(维生素B12)可以减少血管活性药物的使用(-28% vs 10%