最新食管癌根治术腹部淋巴结清扫中国专家共识要点.docx

最新食管癌根治术腹部淋巴结清扫中国专家共识要点摘要外科手术是食管癌治疗的核心手段，淋巴结清扫为食管癌根治术的重要组成部分，主要包括 纵隔和腹部淋巴结清扫。2017年，中国抗癌协会食管癌专业委员会发布了食管癌根治术 胸部淋巴结清扫中国专家共识（2017版），然而，至今仍然缺乏有关腹部淋巴结清扫的中国 专家共识。因此，中国抗癌协会食管癌专业委员会基于最新的临床指南、共识和相关证据， 组织行业内专家，经过反复论证，制定了食管癌根治术腹部淋巴结清扫中国专家共识（2023 版）。共识主要针对腹部淋巴结清扫的手术入路、清扫范围、质量控制和并发症防治等方面 进行探讨，旨在为进一步标准化和规范化食管癌根治术腹部淋巴结清扫提供指导性意见。【关键词】食管肿瘤；食管癌根治术；淋巴结清扫；共识2020年全球新发食管癌病例约60.4万，死亡病例约54.4万，其发病率居各类恶性肿瘤的第 7位，死亡率居第6位。我国为全世界食管癌发病例数最高的国家，2016年食管癌新发病例 25.25万，新增死亡病例19.39万，其发病率位居我国各类恶性肿瘤的第6位，死亡率居第 4位。目前，根治性手术切除仍然是食管癌的主要治疗手段，RO切除是公认的影响远期疗 效的重要因素，食管癌手术的目标是完整切除肿瘤并清扫相应引流区域的淋巴结，以达到准 确分期、获得良好局部控制和延长患者生存期的目的。颈、胸、腹区域淋巴结的清扫是食管 癌手术极其重要的组成部分，彻底的淋巴结清扫可以提高术后病理诊断和分期的准确性，并 为术后辅助治疗提供有效依据，同时可以减少局部复发以改善患者预后。目前国际上对于食 管癌淋巴结清扫以包括胸部和腹部淋巴结清扫的二野淋巴结清扫方式采用更为广泛,对于胸 部淋巴结清扫而言除美国癌症联合会（AmeriCan Joint Committee on Cancer, AJCC）与国际抗癌 联盟（Union for International Cancer Control, UlCC）和日本食管疾病协会（JaPan Esophageal SOCiety, JES）提出的清扫规范之外，已由中国抗癌协会食管癌专业委员会制定了食管癌根治 术胸部淋巴结清扫中国专家共识（2017版）。但我国仍然缺乏食管癌根治术腹部淋巴结清扫 的相关规范和共识，关于食管癌根治术中腹部淋巴结清扫的入路、范围、数目及质控标准等 仍然存在较大的争议。鉴于此，由中国抗癌协会食管癌专业委员会牵头，组织国内食管癌外 科专家，基于临床经验及相关循证医学证据，经过反复论证，制定了食管癌根治术腹部淋 巴结清扫中国专家共识（2023版），以期为食管癌根治术腹部淋巴结清扫的规范化和标准化 提供参考和指导性意见。1、食管癌腹部淋巴结清扫的意义由于在食管黏膜下层存在大量纵行的淋巴管，同时在各层之间又存在丰富的淋巴管穿支，食 管的淋巴引流系统具有广泛和复杂的交通网络，因此，某一部位的原发肿瘤可以将肿瘤细胞 向其他任何部位的淋巴结进行引流，这也是食管癌发生淋巴结“跳跃转移”的解剖学基础。已 有研究证实，除上纵隔区域外，上腹部贲门旁和胃左动脉旁淋巴结也是食管癌易发生转移的 部位。不同部位、不同病理学类型和不同分期的原发性食管肿瘤都可能发生腹部淋巴结转移, 在食管鳞状细胞癌（鳞癌）中，当肿瘤位于食管上段时，其转移率为1%4%,食管中段为 3%16%,食管下段为U%29%°由于食管腺癌多发于下段食管，其腹部淋巴结转移率为 12%48%o 一项回顾性研究提示，存在单一区域淋巴结转移的食管癌患者中，发生腹部淋巴 结转移的患者长期生存率较胸部淋巴结转移者更好,提示符合肿瘤学要求的腹部淋巴结清扫 可以改善食管癌患者预后。以上结果均证实在食管癌根治术中进行规范化的腹部淋巴结清扫 对于改善患者治疗效果的重要意义。推荐意见1对胸段食管癌行食管癌根治术时应重视腹部淋巴结清扫，以达到肿瘤学要求。2、食管癌腹部淋巴结引流和分组的解剖学基础与食管癌胸部淋巴结分组类似，目前国际上较为常用的腹部淋巴结分组标准有AJCC/UICC标 准和JES标准，二者之间关于淋巴结的分期有很大的差异。AJCC/UICC标准主要以淋巴结转 移的数目进行分期，而JES标准对淋巴结的分期则是依据不同的转移区域进行分期。多项研 究表明，以转移淋巴结的数目进行分期比以转移的区域进行分期更为精确，对预后的判定具 有更好的价值。另外，在实际工作中，JES标准对于手术切除的淋巴结的分组过程较为繁琐， 涉及外科医师及病理科医师等多个环节，每个环节的误差都可能导致N分期的偏移。因此， 结合我国的实际情况，本共识在AJCC/UICC标准和JES标准对淋巴结分期的基础上，提出了 食管癌根治术腹部淋巴结清扫的中国标准，以利于对其进行规范和质量控制。本共识拟沿用 食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识（2017版）对淋巴结的标识，采用表示中 国标准，”3”表示腹部淋巴结。需要特殊说明的是，与在国内已被广泛接受并应用的AJCC/UICC标准相比，本共识增加了胃 小弯侧淋巴结淋巴结的分组（第C302b组），同时根据淋巴引流区域的不同，将贲门周围淋巴 结（第C301组）进一步划分为2组：胃左动脉及其分支沿胃小弯走行，其胃支主要提供小弯 侧上1/3的血供，与其伴行的淋巴管则主要收集上1/3小弯侧的淋巴液。在AJCC/UICC标准 中，沿胃左动脉及其分支分布的淋巴结被定义为第17组淋巴结；而在JES标准中，则将该 部分淋巴结划分为第7组（胃左动脉根部至上行支的分叉部）和第3a组（自胃左动脉分叉部至 胃小弯侧）。同时，JES标准规定，除颈段及上段食管癌外，第3a组均被列为需要清扫的第1 站淋巴结，可见其在腹部淋巴结清扫中的重要性。在实际手术过程中，对第C302b组淋巴 结的清扫并不增加手术的时间和难度，因其在清扫第C302a组淋巴结的过程中已经被一并切 除，仅仅需要在离体的标本中对第C302b组淋巴结进行摘除和标记。另外，对于沿胃右动 脉分支分布的胃小弯侧淋巴结，即JES标准中的第3b组淋巴结，本共识并不要求进行刻意 清扫和标记，因为，3b区域的淋巴结主要收集胃小弯侧下1/3的淋巴液。根据日本胃癌协 会提出的胃癌腹部淋巴结清扫标准，行近端胃切除的鳞癌患者，第3b组淋巴结不需要进行 刻意清扫。同时，鉴于国内同行在行管状胃制作的过程中有保留不同数目胃右动脉分支的习 惯，因此，对于胃右动脉分支至胃小弯侧的淋巴结清扫，本共识不做特别要求。止匕外，本共 识将贲门周围淋巴结进一步划分为贲门右侧淋巴结（第C301a组）和贲门左侧（第C301b组）。 由于贲门左、右两侧区域淋巴结引流的范围有所区别，右侧主要是引流胃小弯侧上1/3及部 分下段食管的淋巴液，左侧主要是引流胃大弯靠近胃底及部分下段食管的淋巴液。日本一项 全国性回顾性研究指出，在食管胃结合部肿瘤中，无论其病理类型如何，贲门右侧淋巴结的 转移率均高于左侧。因此本共识建议将贲门左、右两侧的淋巴结进一步区分。本共识拟定腹部淋巴结分组中国标准，目的是为了对腹部淋巴结清扫进行规范，同时使中国 标准与AJCC/UICC标准和JES标准能够灵活转换，促进我国食管外科的对外交流，提高国际 学术地位，推动我国食管外科的进一步发展。推荐意见2 本共识基于AJCC/UICC标准和JES标准首次提出食管癌腹部淋巴结分组中国标准,简明清晰、 易于操作，符合我国食管癌临床诊疗现实需要。3、食管癌腹部淋巴结清扫的手术路径手术路径的选择应该在遵循手术操作的安全性、肿瘤和区域淋巴结切除的根治性的原则下， 兼顾以减少手术创伤为目的的微创性。相较以往广泛采用的左胸入路，右胸入路(IVorLeWiS 或McKeown手术)具有上纵隔淋巴结清扫更为彻底的优点，已成为胸段食管癌优先手术入路, 食管癌规范化诊治指南亦对此作出推荐。对于腹部淋巴结清扫，较之打开膈肌的左胸后 外侧入路，经腹入路对本共识所界定的C302C305组淋巴结显露更为充分，操作亦更加便 捷，因此推荐采用经腹入路(IVorLeWiS或MCKeoWn)进行。既往传统的开放手术多选择腹部 正中切口，随着微创技术的发展，腹腔镜手术得到了逐渐认可，相比传统开放手术，腹腔镜 手术在安全性、围手术期并发症发生率、近期及远期效果均不劣于开放手术。同时，因为腔 镜具有放大效应，能够使手术视野更为清晰，从而为更精准地淋巴结清扫创造了有利条件。 对于腹腔镜清扫淋巴结的具体入路，胃癌手术相关研究表明，术者站位于患者的左侧可使操 作更为流畅同时可使得淋巴结清扫更为彻底。也有研究表明，中间站位可以达到同样的手术 效果。另外，站位于患者右侧对于淋巴结清扫的难度相对较低，手术过程更为安全，手术耗 时更少。根据大多数胸外科医师的操作习惯，术者站位于患者的右侧更为多见。无论开放手 术还是腹腔镜手术，左侧、右侧及中间站位均可作为食管癌根治术腹部淋巴结清扫的入路， 其清扫过程都应该遵循同样的质量要求。推荐意见3食管癌根治术腹部淋巴结清扫宜采用经腹入路(IVe)r Lewis或McKeown手术)进行，并清扫 C301C305组淋巴结。4、腹部淋巴结清扫的范围食管癌根治术淋巴结清扫的范围目前尚存在争议，淋巴结清扫的范围越广，术后的长期生存 率越高。然而，无限制的扩大清扫范围可能会导致围手术期并发症发生风险的增加。淋巴结 清扫范围不够充分，又会导致肿瘤分期的偏移，使部分需要接受术后辅助治疗的患者失去治 愈机会，且可能增加术后肿瘤复发的风险，影响食管癌患者的远期治疗效果。因此，适宜的 清扫范围在食管癌腹部淋巴结清扫过程中尤为重要。相关数据表明，食管癌腹部淋巴结转移 率为6%29%。如上所述，食管的淋巴引流系统具有广泛和复杂的交通网络，存在“跳跃转 移”的特点。另外，沿食管轴垂直分布的淋巴管以上段和下段居多，除上纵隔外，腹部淋巴 结的转移率也相对较高。因此，任何部位的食管肿瘤都存在腹部淋巴结转移的可能，对其进 行彻底清扫具有重要的意义。尽管目前缺乏对于不同浸润深度的原发食管肿瘤腹部淋巴结转 移规律的研究报道，但就总的淋巴结转移率而言，在早期食管癌患者中，当肿瘤侵犯黏膜下 层(SllbmUCosa, SM)时，其淋巴结转移率分别可达 22%(SM 1)、23%(SM2)和 69%78%(SM3)0 对于局部进展期的肿瘤，其转移风险更高。因此，本共识中提出的5组淋巴结C301(a, b), C302(a, b), C303, C304, C305均应该作为食管癌根治术腹部淋巴结清扫的目标，其中第 C302a组淋巴结的清扫尤为重要，其转移率为4%28%。此外，需要对第C303组和第C304组淋巴结的清扫范围做特殊说明。根据中国腹腔镜胃 癌根治手术质量控制专家共识（2022版）的定义，将肝总动脉表面的淋巴结划分为前壁和上 壁（第8a组）以及后壁（第8p组）。在本共识中，对于第C303组淋巴结界限的定义为沿肝总动 脉近端表面前壁和上壁分布的淋巴结。由于肝总动脉后壁的淋巴结位于肝总动脉和门静脉之 间，其操作空间极为狭小，需要对门静脉进行充分的显露，以免造成门静脉的损伤并引发出 血。另外，位于肝总动脉后壁的淋巴结在食管癌中的转移率也鲜有报道，多数研究并未将该 组淋巴结列入食管癌根治术腹部淋巴结清扫的范围。结合国内食管癌手术开展现状，本共识 建议对于肝总动脉后壁的淋巴结清扫不做特别要求。止匕外，第304组淋巴结界限定义为沿脾 动脉近端分布的淋巴结，自脾动脉根部至走行全程的中点。自脾动脉中点至远端的淋巴结是 否需要清扫仍然存在争议。根据食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018年版）中 建议，此部分淋巴结需要进行清扫。但日本胃癌治疗指南（第5版）提出，对于病理类型 为鳞状细胞癌的肿瘤，不需要对脾动脉远端的淋巴结进行清扫。由于脾动脉远端淋巴结的解 剖位置较深，其表面有大量的脂肪组织覆盖，淋巴结覆盖区域有脾静脉伴行，充分显露脾动 脉和脾静脉的难度较大，在清扫过程中导致脾