最新耐多药和利福平耐药肺结核外科治疗专家共识要点.docx

最新耐多药和利福平耐药肺结核外科治疗专家共识要点摘要耐多药和利福平耐药肺结核(MDR/RR-PTB)治愈率在60%左右，外科 的及时干预可将治愈率提高至85%以上。MDR/RR-PTB的治疗需要结 核科、胸外科、影像科、检验科等多学科共同参与，才能明显降低其病死 率。世界卫生组织虽已经明确外科手术在MDR/RR-PTB治疗中的作用和 地位，但是国内临床医生对其认知和诊疗方法存在较大差异，因此亟须制 定MDR/RR-PTB外科治疗专家共识,供临床医师在临床诊治实践中借鉴。 中华医学会结核病学分会组织结核胸外科相关专家，基于2014年世界卫 生组织欧洲工作处撰写的耐多药肺结核外科诊疗专家建议及中国耐 多药和利福平耐药结核病治疗专家共识(2019年版)，结合我国国情共 同撰写了本共识。本共识对MDR/RR-PTB的手术适应证、外科手术禁忌 证、手术的条件和时机、手术方式及各种术式适应证、术前术后化疗、手 术并发症的处理、患者围手术期管理等7个方面进行了系统的阐述，经专 家讨论和投票,共形成6条推荐意见,旨在为临床医生治疗MDR/RR-PTB 提供参考，进一步提高我国MDR/RR-PTB规范化诊疗水平。目前，耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB) 仍然是全球结核病控制工作所面临的严峻问题。世界卫生组织(WorId Health Organization, WHO) 2022年结核病报告显示，2021年全球新发耐多药和利福平耐药结核病45万例，而其治疗成功率仅为60%,病死率达16% 1, 2 o我国是耐多药和利福平耐药肺结核(multidrug-resistant and rifampicin-resistant pulmonary tuberculosis, MDR/RR-PTB)高负担国家之一 1,2。文献报道，肺 切除术联合抗结核药物治疗MDR/RR-PTB,治愈率可达88%92% 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,远高于单纯化学药物治疗60%的成功率口。因 此，在当今MDR/RR-PTB负担重、治疗手段少的情况下，外科治疗又成 为治疗该疾病的重要手段之一。我国很早就有外科治疗肺结核的历史， 1993年由中华结核和呼吸杂志编委会起草了肺结核外科手术适应证标准 11, 2005年临床技术操作规范(结核病分册)对肺结核手术适应 证标准进行了细化12。但是，国内尚无系统、全面的外科治疗 MDR/RR-PTB的指南或共识。因此，中华医学会结核病学分会邀请国内 结核病领域相关专家制订了本共识。本共识适用于利福平单耐药肺结核(rifampicin mono-resistant pulmonary tuberculosis, RMR-PTB)> 耐多药 肺结核 (multidrug-resistant pulmonary tuberculosis , MDR-PTB)> 广泛耐药肺结核(extensively drug-resistant pulmonary tuberculosis, XDR-PTB)的外科治疗等。本共识撰写组以 aTuberculosisn “multidrug-resistant tuberculosis”urifampicin- resistant tuberculosis” aSurgical treatment”肺结 核”“耐多药肺结核”“利福平耐药肺结核” “外科治疗”等为检索词，在 PubMed> the Cochrane Library> Web of Science> 中国知网、万方 数据、维普等数据库进行检索，检索时限均为从建库至2022年2月28 日；并根据部分文献的参考文献，进行补充检索。纳入对耐多药和利福平 耐药的成人肺结核患者进行手术干预的随机对照研究或观察性研究，排除 未报告手术患者治疗结果的研究、病例系列和少于10例的病例报告、综 述等文献。本共识经过胸外科、结核科及流行病学专家多次讨论，确定了共识的整体 编写要求。中华医学会结核病学分会胸外科专业委员会全面评估有关外科 治疗在MDR/RR-PTB中作用的相关文献资料，经反复讨论，共识撰写组 根据临床实际情况选定了 6个与外科治疗相关的问题。由于国内外针对 MDR/RR-PTB外科治疗前瞻性研究较少，故49名共识撰写组成员对拟 定的6条推荐意见逐一进行了无记名投票(赞成、反对、弃权)表决，以 期更符合国内诊治实际情况。本共识根据国内外现有研究证据，就 MDR/RR-PTB手术治疗的手术适应证、外科手术禁忌证、手术的条件和 时机、手术方式及各种术式适应证、术前术后化疗、手术并发症的处理、 患者围手术期管理等7个方面达成专家共识，供我国同道借鉴与参考。一、背景肺结核外科治疗历史悠久，早于结核分枝杆菌(MyCObaCteriUm tuberculosis,MTB)的发现。在有效抗结核药物出现之前的近2个世纪， 外科治疗一直是肺结核的主要治疗方法之一 3, 13o但是，随着肺结核 化学治疗的成功，特别是随着肺结核治疗标准的变更，肺结核痰结核菌培 养MTB转阴替代肺部病变吸收成为重要的治愈指标后14,外科对于 肺结核治疗的干预逐渐减弱。外科主要干预肺结核残留病变和并发症，如 合并肺曲霉病、咯血等。耐药菌株的出现、传播导致了结核病治疗困难, 危及患者生命口5, 16,成为全球结核病控制面临的新挑战。因化疗药物对MDR/RR-PTB治疗的局限性,早在2006年WHO发布的 “耐药结核病管理指南”中即推荐外科治疗作为治疗MDR/RR-PTB的重 要手段17,之后，WHO 2008、2016版耐药结核病规划管理指南18, 19,均将外科作为一种积极的治疗MDR/RR-PTB辅助手段，指南中其 手术适应证标准一直没有变化：痰病原学阳性、多耐药或耐多药、局限的 病变。2014年，WHo欧洲工作处分析了 19752013年欧洲区域夕卜科 治疗MDR/RR-PTB的文献，并形成了一套系统完整的外科治疗 MDR/RR-PTB的欧洲专家建议20,明确指出了 MDR/RR-PTB的手 术适应证、手术时机和围手术期处理方案。WHO耐多药和利福平耐药结核病治疗（2018更新版）2以及我国 中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（2019年版）均明确了 外科手术在MDR/RR-PTB的治疗价值21。但肺结核外科的适应证仍 沿用30多年前的手术适应证标准，而30年前还没有MDR/RR-PTB概 念22o因此，制定MDR/RR-PTB外科治疗专家共识在结核病学领域 具有重要意义。二、MDR/RR-PTB的手术适应证【推荐意见1】MDR/RR-PTB的手术适应证应分为急诊手术适应证和择 期手术适应证。急诊手术适应证包括合并大咯血且危及生命、出现自发性 张力性气胸且危及生命；对于患者是否应进行择期手术，建议由多学科会 诊后做出决定（投票专家49人：赞成48人，反对。人，弃权1人）。除了肺结核急症如伴有咯血、气胸，外科手术并不被认为是治疗药物敏感 结核病的首选方案23,其外科适应证仅限于严重并发症或病灶修复不 充分，病灶内仍残留活菌、将来复发可能性较大的肺结核（包括大咯血、 支气管扩张、支气管狭窄、支气管胸膜痿和肺曲霉病等）的治疗，大多数 情况下，主要是针对化学治疗失败的病例3, 5, 8, 24, 25, 26, 27。 值得注意的是，还有一些治疗后痰病原学阴性的MDR/RR-PTB患者，影 像学提示持续性纤维空洞或毁损肺存在，导致其复发率高4, 28,仍然 具有手术指征；许多术前痰结核菌培养病原学阴性的患者，术后在其被切 除的肺组织培养中依然有27%病原学阳性4, 29o根据我国中国耐 多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（2019年版）21,以及对文 献研究的回顾，结合国内临床具体情况，依据国内1993年版肺结核手术 适应证专家共识11,目前MDR/RR-PTB外科治疗的适应证可分为以 下2种情况20,应强调的是，对于患者是否应进行手术，建议由多学 科会诊后做出决定。（一）急诊手术适应证1 .合并大咯血且危及生命;2 .出现自发性张力性气胸且危及生命。（二）择期手术适应证1 .尽管有足够的抗结核化疗，但影像学显示为不可逆转的肺结核进展；2 .其他治疗方法无效且反复咯血；3 .经过28个月的有效抗结核化疗后，通过细菌学检查和痰结核菌培养 证实MTB持续阳性的局限性空洞型病灶；4 .抗结核化疗失败；5 .治疗中出现以下情况：（1）自发性气胸和脓气胸；（2）脓胸伴或不伴 支气管胸膜痿；（3）肺曲霉病；（4）毁损肺；（5）气管和大支气管结核性 狭窄；（6）慢性支气管扩张。三、MDR/RR-PTB外科手术禁忌证【推荐意见2】MDR/RR-PTB患者手术治疗的禁忌证取决于病变的广泛 性、心肺功能和一般状态的评估。主要禁忌证为：有明显结核病中毒症状； 两肺广泛的空洞病变者；肺功能减退者：FEVKl.5 L,全肺切除术者 FEVK2.0L;未经过有效MDR/RR-PTB方案治疗者；活动性支气管结 核者；合并有支气管哮喘及重度肺气肿等呼吸功能不全者（投票专家49 人：赞成47人，反对。人，弃权2人）。MDR/RR-PTB手术禁忌证较多3, 23, 30,主要根据患者化疗效果、 身体耐受情况及病变情况决定。同时也与手术方式相关，不同的手术方式 有不同的禁忌证。和其他疾病不同的是，肺结核的外科治疗可以采用不同 的手术方式而获得临床治愈，对一种手术方式是禁忌证，对另一种手术方 式可能是适应证。在大多数情况下，MDR/RR-PTB患者手术治疗的禁忌证取决于病变的广 泛性、心肺功能和一般状态的评估。（1）有明显结核病中毒症状：如低烧、 盗汗、乏力、体重逐渐减轻等，全身情况不许可者；（2）两肺广泛的空洞 病变者;（3）肺功能减退者:FEVKl.5 L,全肺切除术者FEVlV2.0L;（4）未经过有效MDR/RR-PTB方案治疗者；（5）活动性支气管结核者;（6）合并有支气管哮喘及重度肺气肿等呼吸功能不全者；（7）合并有其 他重要脏器严重病变而未得到有效控制者，如：严重肝功能损伤、肝硬化、 严重肾功能不全、严重心血管疾病、甲状腺功能亢进症、糖尿病等；（8） 合并进展期或者已转移的肿瘤者；（9）合并其他急性疾病者。四、MDR/RR-PTB手术的条件和时机【推荐意见3】MDR/RR-PTB的手术条件：（1）患者必须具有可切除的 局限性病变和足够的肺功能储备；（2）必须有足够有效的二线药物可选择 以确保手术后的疗效；MDR/RR-PTB的手术时机：术前有效化疗时间应 在28个月（投票专家49人：赞成48人，反对。人，弃权1人）。合适的患者选择和手术时机对于避免复发和提高手术的治愈率是至关重 要的。内科医师和胸外科医师之间的良好合作，以及患者对术前和术后干 预化疗的依从性，可以提高MDR/RR-PTB患者手术治疗的成功率3, 5, 23, 24, 30, 31, 32, 33, 34o1 .手术条件：（1）患者必须具有可切除的局限性病变和足够的肺功能储 备；（2）必须有足够有效的二线药物可选择以确保手术后的疗效3, 5, 24, 35, 36o2 .手术时机：国内对MDR/RR-PTB的手术时机争议较大，多数出于专 家个人经验33, 36, 37, 38, 39o外科专家认为耐药主要在治疗过程 中产生，早期手术疗效和治疗失败后再手术没有差别。内科专家则认为围 术期一定要有敏感药物保护，否则术后并发症发生率高；同时认为强化治 疗6个月内痰病原学转阴者，大部分能治愈，但强化治疗23个月时病 灶吸收较差或进展者，应进行科学评估。有学者认为，采用 aL