最新经导管主动脉瓣置入术超声心动图检查指南要点.docx

最新经导管主动脉瓣置入术超声心动图检查指南要点经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)目前已成为不能耐受外科手术治疗的重度主动脉瓣狭窄(aortic stenosis, AS)患者的替代治疗方案1。全球头例TAVR迄今已经20余年, TAVR完成例数超过130万例；国内TAVR也已开展10余年，截至2022 年底，TAVR手术量已超过2万，超过400个中心可以开展TAVR手术。超声心动图和CT技术被推荐作为术前评估复杂解剖结构的主要影像 学方法，而围术期超声心动图则起着至关重要的作用，其不仅能在介入手 术中确定人工瓣膜支架置入位置是否正确，人工瓣膜功能是否良好，而且 能在术前对主动脉瓣结构功能进行详细评估以及在术中及术后即刻监测 和评估TAVR相关并发症,为手术保驾护航。鉴于超声心动图在TAVR围 术期中不可替代的作用，我国心血管超声专家在2018年发表了 TAVR 围术期超声心动图检查专家共识2o由于我国庞大的人口基数和日益加 剧的人口老龄化趋势，主动脉瓣疾病的患病率亦越来越高，将会有更多中 心以及更多医生参与到TAVR的治疗中来，目前业内对于TAVR的治疗也 有了新的认识。因此，我们在TAVR围术期超声心动图检查专家共识 的基础上，结合国内外相关指南、共识和新研究进展，根据我国国情撰写 了本指南。要顺利完成TAVR手术,必须要有多学科心脏团队,其中超声心动图 医师在术前筛查、术中监测以及术后即刻评估中均扮演着重要的角色。因 此，超声心动图医师作为心脏团队成员需要熟悉主动脉根部复杂的解剖结 构、TAVR手术过程、各种人工瓣膜的特点以及可能在术中任何环节出现 的并发症等。本指南根据临床研究、循证证据、荟萃分析和专家建议对常用的指标 进行了类别推荐。本指南对检查方法推荐类别（class of recommendation, COR）的表述沿用国际通用的方式。I类指征（COR I）:指已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。类指 征（COR ）:指有用和（或）有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操 作或治疗。其中Ila类指征（CoR a）:有关证据/观点倾向于有用和（或） 有效，应用这些操作或治疗是合理的；b类指征（COR b）:有关证据 /观点尚不能被充分证明有用和（或）有效，可考虑应用。In类指征（COR In）:指已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有 害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源水平（level of evidence, LOE） 表达如下：LOEA,即资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；LOE B , 即资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究；LOE C,即仅为 专家共识意见和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记研究。1、TAVR人工瓣膜及置入过程自2002年Cribier等完成全球头例TAVR以来，该技术经过20余年 的迅猛发展，现已日趋成熟。适用于TAVR的人工瓣膜多达几十种，分为 自膨瓣和球扩瓣两大类。自膨瓣主要以CoreVaIve瓣膜为代表，球扩瓣则 是以SAPIEN为代表。近几年，随着上市前临床试验的陆续完成，多种经 导管主动脉瓣膜系统产品获批上市。TAVR术中根据主动脉瓣环径以及主 动脉根部解剖特点选择人工瓣膜类型及型号。TAVR的标准入路是经股动脉逆行入路,其创伤性小,并发症发生率 低。其他路径包括经心尖、经升主动脉、经左锁骨下动脉、经腋动脉、经 颈动脉和经腔静脉入路。现就经股动脉"逆向”路径简述手术过程。根据人 工瓣膜的尺寸，经股动脉置入技术应用内径为2224F的引导鞘管网。建 立股动脉血管通道后，在快速右心室起搏的同时进行主动脉瓣球囊扩张成 形术。随后，将人工瓣膜在X线透视引导下，应用可手动弯曲的导管，使 瓣膜顺利通过主动脉弓、引导钢丝从自身瓣膜交界的中央通过。然后快速 右心室起搏，在透视和(或)经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)的引导下逐渐释放，确认位置合适后，最终释 放瓣膜。2、TAVR术的主要适应证基于当前指南的推荐，TAVR适用于高风险的重度AS患者(COR I, LOE A),但TAVR的适应证已逐渐扩大至低危的重度AS患者(COR a, LOE B)4o部分研究发现TAVR亦可应用于二叶式重度AS的患者5-8 和重度主动脉瓣反流(aortic regurgitation, AR)的患者(COR a , LOEB)9。同时,外科主动脉瓣置换术后生物瓣衰败也可考虑行TAVR术(COR az LOE B)10-11o近期研究发现，虽然对于小于65岁的低龄患者行 TAVR的长期预后仍未有证据支持，但短期临床结果良好，可在经过多学 科心脏团队充分谨慎地讨论并结合患者意愿的情况下予以选择(COR az LOE B)12o不仅如此，极低EF值患者也可从TAVR术中获益(COR a , LOE B)13o而冠状动脉保护技术和烟囱支架策略的发展完善以及 BASILICA技术的出现也为冠状动脉堵塞高危人群提供了实行TAVR手术 的可能(COR az LOE B)14o 2017年ACC专家共识1提出应用美国 胸外科学会(Society of Thoracic Surgeonsz STS)评分评估死亡风险， STS<4%为低风险，4%8%为中风险，>8%为高风险。其他可能增加介 入风险和影响预后的情况包括左室收缩和舒张功能减低、重度二尖瓣反流 或狭窄、重度肺动脉高压。对于临床适合行TAVR治疗的患者需要应用血 管造影、多层螺旋CT(MSCT)或磁共振成像等技术对外周血管的粗细、 弯曲度和钙化等进行评估，以选择合适的介入治疗路径。3、TAVR术前超声心动图检查超声心动图用于评估主动脉瓣复合体的解剖和功能，定量测定AS或 反流程度并分类，评估心室功能及相关瓣膜病变(表1)。术前首选经胸 超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)进行评估(COR 1, LOE A) , TTE无创且更便于测量跨主动脉瓣血流动力学指标，因TEE 需进行深胃底切面测量，患者常不能耐受且可能有食管胃黏膜出血风险。但需精确评估主动脉瓣形态、结构以及测量主动脉根部相关径线时TEE更 具有优势。3.1 主动脉瓣狭窄程度AS严重程度的评估是能否行TAVR的第一步，对于AS的评估2017 年ASE指南15在2009年指南16基础上进行了更新，推荐使用血流动 力学参数包括跨主动脉瓣最大速度（VmaX）、跨主动脉瓣平均压力阶差 （PGmean）和连续方程计算的有效瓣口面积（AVA）（CoR IzLOEA）o3.1.1 Vmaxs PGmean 的测量优点:直接测量速度和根据速度描记平均跨瓣压差,是预测临床结局 强有力的指标。缺点：准确测量依赖超声声束与血流方向平行。使用连续多普勒在多个切面测量后取最大值（一般在心尖五腔心、心 尖三腔心、胸骨右缘或胸骨上窝切面获得，极少数在剑突下切面或锁骨上 窝切面获得），测量时尽量使跨主动脉瓣口的血流方向和超声声束平行，这 样更容易获得最大值。需要特别注意的是二叶式AS的患者，瓣膜排列方 式不一样则血流方向以及获得最大值的切面亦不一样（图1）。3.1.2 主动脉瓣口面积(AVA)的测量优点：几乎可以在所有患者中获得，相对不依赖血流动力学。缺点：需获得准确的左室流出道(left ventricular outflow tract, LVOT)面积和主动脉瓣及LVOT血流数据，容易产生测量误差。根据连续方程计算 AVA (COR Iz LOE A) : AVA= (CSALVOT× VTILVOT) / VTIAV (CSALVOT为左室流出道面积，VTILVoT为左室流出 道血流速度积分，VTIAV为主动脉瓣前向血流速度积分)或简化的连续方 程计算，AVA= (CSALVOT× VLVOT)VAV (VLVOT为左室流出道血流速度, VAV为主动脉瓣前向血流速度)。左室流出道内径(LVOTd)的测量应在胸骨旁左室长轴局部放大切面， 在收缩中期用内缘到内缘的方法从室间隔至二尖瓣前叶，测量位置推荐在 主动脉瓣环下5-10 mm处(图2),若室间隔基底段肥厚者，LVOTd的测 量位置推荐在主动脉瓣环下12 mm处17。CSALVOT的计算公式： CSALVOT =×(LVOTd2)2o VLVOT的测量推荐心尖五腔心切面或心尖三 腔心切面，与LVOTd的测量位置一致，用脉冲多普勒将取样容积放在近 主动脉瓣环处获得较平滑的频谱曲线。连续方程计算AVA最 大的缺陷在于LVOT的形态默认为圆形，但真 实的LVOT形态是椭圆形的，所以CSALV0T会被低估，进而AVA亦被低 估。通过经食管三维超声心动图(3D-TEE)或MSCT直接测量CSALVoT 可以避免这种情况(CoRIIa, LOE B)o另外可应用3D-TTE测量每搏量 (SV)计算 AVA ,公式为 AVA=SVVTIAV18o测量主动脉瓣口的解剖面积(CoR b, LOEC)可作为应用多普勒估 测有效瓣口面积的替代方法，但解剖面积的直接测量有一定难度，特别是 瓣叶钙化严重时。如果需要测量推荐应用TEE (CoR bz LOE C),尤其 是3D-TEE (图4),既往研究发现三维超声直接测量主动脉瓣口面积与导 管测量和多普勒测得的有效瓣口面积相关性较好19。3.1.3 AS严重程度评估不艮据 2017 年 AHA/ACC 和 ESC/EACTS 指南15,20-21 ,重度 AS 的定义为：Vmax4 m/s ,或者 PGmean40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),或者AVA<1.0 cm2 (<0.6 cm2m2)o表2列出了超声心动图评 估AS程度的分级标准。尽管大部分重度AS患者表现为高流速高压差，但仍有1/3患者表现 为低流速低跨瓣压差(Vmax<4 m/s , PGmean<40 mmHg , AVA<1.0 cm2)22 z 后者根据左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF份为LVEF减低(LVEF<50%)和LVEF保留(LVEF50%)的低流速 低压差重度ASo LVEF减低的低流速低压差重度AS可给予小剂量多巴酚 丁胺负荷试验鉴别真性或假性重度AS （COR a, LOE B）15,若行多巴 酚丁胺负荷试验后AVA<1.0 cm2同时PGmean>40 mmHg即为重度狭 窄23。对于LVEF保留的低流速低压差者,若患者左室壁明 显肥厚，左室心腔较小，每搏量指数（SVI）<35 mlm2 ,且测量时患者血 压正常，亦考虑为重度AS23o对于超声不能判断为重度AS的，可结合 CT钙化评分。主动脉瓣狭窄的评估流程见图5 （改编自参考文献15）。3.2 主动脉瓣环主动脉根部复杂的解剖结构包括左室流出道（LVOT ,主要由基底段的 室间隔和二尖瓣前叶构成）、主动脉瓣环、主动脉窦、冠状动脉开口、主动 脉窦管交界及升主动脉。主动脉瓣环的解剖结构并非一个简单的圆环，包 括三个圆环和一个皇冠状的环。半月形瓣叶附着点构成了一个皇冠状的环, 贯穿整个主动脉根部（图6）。除了皇冠状的环其他三个圆环分别为3）皇 冠底部由瓣叶附着处最低点所构成的虚拟环，为左室流出道到主动脉根部 的入口 ； b）瓣叶的半月形附着处跨过的环为解剖心室-动脉交界；c）每 个瓣叶的最高点附着处构成解剖真实存在的环，即窦管连接处，是主动 脉根部的出口。Ren等24曾应用三维超声重建主动脉瓣环的三维解剖形 态。在TAVR中需要