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最新老年肺结核诊断与治疗专家共识2023摘要肺结核的发病率在老年人群中达到高峰。老年肺结核易漏诊、误诊，治疗 成功率低，病死率高。未及时发现及有效治疗的老年肺结核患者是家庭、 老年公寓和医院等人群集居场所的传染源。老年肺结核的严峻形势应引起 医务人员尤其是呼吸科、感染科、老年病科医师的关注。制订和实施符合 我国国情的老年肺结核诊断与治疗专家共识，对我国老年肺结核早期诊断、 规范治疗、改善预后、降低传播风险至关重要。本共识内容包括老年肺结 核的定义、流行病学特征及老年肺结核患者的免疫状态、危险因素、诊断 及治疗等，并形成20条推荐意见供临床医师参考。世界卫生组织（WHO ）对老年人的定义为60周岁以上的人群1 o老年 肺结核是指60周岁以上的肺结核患者。在一些国家和地区，老年肺结核 患病绝对数在肺结核患者中占比居首位。由于老年肺结核患者免疫功能减 退，多合并其他基础疾病，加之其临床表现不典型及影像学特征复杂等， 其特点多表现为"四高二低一易"，即高发病率2, 3 1高患病率4 1高 构成比5,61高病死率5 , 7, 8, 9 L低病原学阳性率101低治疗 成功率7,8, 1易延误诊治5, 6,9 0临床上，老年肺结核患者常以非呼吸道症状初次就诊于除结核科、呼吸科 之外的科室，极易被延误诊治。如何早期甄别老年肺结核，是临床医师面 临的严峻挑战。老年人脏器功能减退、多种药物之间的相互影响及抗结核 新药临床试验盲区等，导致临床针对老年肺结核制订抗结核化疗方案时有 一定的难度。因此，亟须制订老年肺结核的诊断和治疗共识，供临床医师 在临床诊治实践中借鉴参考。中华医学会结核病学分会组织国内从事基础 与临床工作的流行病学、免疫学、微生物学、结核病学、呼吸病学、感染 疾病学、影像学、病理学等多学科的专家共同制订了老年肺结核诊断与 治疗专家共识(2023版)1本共识适用于疑似结核病或具有结核病风险 的老年患者的早期甄别、诊断和鉴别诊断，以及确诊的老年结核病患者的 临床治疗和管理，主要供综合性医疗机构以及结核病定点医疗机构的医生 在临床实践中参考使用。本共识以"肺结核(pulmonary tuberculosis )""结核病(tuberculosis )” ”气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis )”"结核性胸膜炎(tuberculous pleural effusions , tuberculous pleurisy )”老年人 (elderly , aging population , aged population , senior citizen )''"利 福平耐药结核病(rifampicin-resistant tuberculosis )"为关键词，系统 检索 PubmedMedlines Embases GeenMedicaL Cochrane Libraryx WHO官方网站、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网、中 文科技期刊全文数据库的相关文献，检索时间截至2023年1月31日。 以WS 2882017肺结核诊断(简称标准)12s 2020年中国 结核病预防控制工作技术规范(简称技术规范)13为基础，参考 中华医学会结核病学分会、中国防腐协会、WHO、美国胸科学会(ATS ) 等相关结核病共识、指南，基于现有文献资料，结合专家经验制订。本共 识分别针对老年原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管 支气管结核(TBTB )及结核性胸膜炎(TPE )的诊断，结合国内外循证医 学资料，形成本共识推荐意见。在老年肺结核治疗方面，主要针对老年敏 感肺结核及老年利福平耐药肺结核，在治疗原则、化疗方案及其他辅助治 疗方面，形成推荐意见。经专家讨论和投票，共形成20条推荐意见。一、老年肺结核发病机制及危险因素【推荐意见U对于具有危险因素的老年潜伏结核感染，建议进行相关检 查以排查活动性结核(投票专家52人：赞成51票，反对1票，弃权0 票1肺结核发病机制主要为体内休眠的结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis , MTB )内源性复燃以及外源性再感染。随着年龄增长,老 年人机体免疫功能减退，体内休眠的MTB易于复燃14, 15, 16 o老年 人胸腺产生的幼稚T淋巴细胞数量减少,达到免疫记忆的反应性T淋巴细 胞的功能受损，导致调节性T细胞介导的宿主保护性免疫减低16 o老 年宿主的巨噬细胞、自然杀伤细胞和树突状细胞先天免疫也受到影响。老 年人体内白细胞介素(interleukin , IL ) -2和Y-干扰素(interferon-y , IFN-)的减低削弱了宿主抵御MTB的作用160同时老年宿主促炎细 胞因子,尤其是IL-1s IL-6和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF ) -显著增加导致慢性炎症。例如在糖尿病宿主体内，由于高血糖导 致氧化应激和慢性炎症的增加使中性粒细胞和巨噬细胞吞噬能力降低，促 使MTB在细胞内存活17 O宿主保护性免疫的缺失和慢性炎症共同导致 结核潜伏感染(latent tuberculosis infection , LTBI)的 MTB 激活或 MTB引起的外源性再感染18, 19 o因此老年人较非老年人易罹患活动 性肺结核(active pulmonary tuberculosis , APTB ) 19 0老年肺结核患者合并基础疾病较多，有些基础疾病本身或基础疾病的治疗 会增加APTB的风险16, 19, 20, 21 o关注具有危险因素的老年患者， 让他们及时进行APTB的排查，是早期主动发现APTB的重要措施。慢性 阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是老年肺结核患者常见的基础疾病之一，慢 阻肺和肺结核的患病率均随着年龄增长而升高，老年慢阻肺患者因气道防 御功能下降以及经常使用糖皮质激素治疗，导致MTB复燃或再感染。研 究证实长期使用吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroid ,ICS )会导 致患APTB的风险增加。有研究显示，长期使用口服糖皮质激素、ICS的 患者结核病进展风险分别增加3.03倍、2.04倍，且风险随着糖皮质激素 日剂量的增加而升高，既往曾有结核病史的患者使用激素后患APTB的风 险比没有结核病史的患者高8.5倍22 0无论是口服糖皮质激素还是使 用ICS都会增加APTB风险，使用ICS患者中慢阻肺患者发生APTB的风 险高于支气管哮喘患者23 ,一般使用ICS的LTBI者在3年内发生APTB 24, 25, 26 o队列研究结果显示，既往有肺结核病史接受高剂量ICS患 者患APTB风险最高，对于肺内存在结核瘢痕病灶的慢阻肺患者长期使用 ICS 患 APTB 的风险比(HR )高达 26.9( 95%CI 3.36215.75 , P=0.002 ) 24o结合老年人的免疫功能状态及老年肺结核患者的基础疾病特征，综合Schlossberg 25 列举的活动性结核病的危险因素，建议具有表1中危 险因素的老年LTBl患者进行相关化验检查排查活动性结核病。二、老年肺结核的临床特点【推荐意见2】对于临床上具有结核病相关临床表现、原有呼吸系统基础 疾病加重控制不佳的老年患者及慢性消耗性病变者,建议进行活动性肺结 核的排查(投票专家52人：赞成51票，反对0票，弃权1票工肺结核的典型临床表现为午后低热、乏力、盗汗等全身表现，超过2周的 咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难等呼吸系统表现，还有结节性红斑、虹膜睫 状体炎及结核变态反应性关节炎等肺外变态反应性表现。老年肺结核患者 常合并慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等基础呼吸系统疾病，肺结核的典 型呼吸系统表现常与这些呼吸系统疾病的表现重叠，部分患者可表现为基 础疾病症状的加重或控制不佳26, 27 0老年肺结核患者机体免疫功能减 退，针对MTB免疫的变态反应减弱，因此发热少见，而多表现为起病隐 匿，常见疲劳、消瘦、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱及认知障碍等，且 肺外变态反应性表现少见。三、病原学检查(-)细菌学检查【推荐意见3建议对疑似老年肺结核患者进行痰涂片抗酸染色镜检，并 同时进行液体或固体分枝杆菌培养及药物敏感试验，分枝杆菌培养阳性者 对分离菌株进行菌种鉴定。对于无法咳痰或痰涂片抗酸染色镜检阴性的疑 似老年肺结核患者,建议首先采用诱导排痰法获得痰液标本并进行上述检 测（投票专家52人；赞成51票，反对O票，弃权1票工痰涂片抗酸染色是诊断肺结核的一项简单、重要的方法28 0涂片阳性 不能确定是否为结核分枝杆菌复合群（Mycobacterium tuberculosis complex bacteria , MTBC ）,需要进一步行液体、固体培养及菌种鉴定， 以确定是MTBC还是非结核分枝杆菌或麻风杆菌等。因老年患者呼吸道生 理学特点、基础疾病（如脑血管疾病）及普遍无力型体质，部分患者不会 咳痰或不易获得高质量的痰标本导致痰涂片阳性率降低29 o对于咳痰 困难或是初始痰涂片阴性仍疑诊肺结核的患者，诱导痰可提高病原学诊断 阳性率30 ,诱导痰MTB培养阳性率与经支气管镜获取的标本培养阳性 率相似31 ,而且操作简单无创、安全性好32 o对于无痰、咳痰困难 或初始涂片抗酸染色镜检阴性的疑似肺结核的老年患者,可采用诱导痰作 为呼吸道标本采样方法33 o（二）分子生物学检测【推荐意见4建议对疑似老年肺结核患者的呼吸道标本进行MTB分子 生物学检测。建议对涂片抗酸染色阳性或分子生物学检测阳性的呼吸道标 本，行利福平或利福平及异烟月井的快速分子药敏试验（投票专家52人； 赞成51票，反对1票，弃权0票工MTB分子生物学检测具有快速、敏感性高、特异性强，且可同时检测部分 抗结核药物敏感性的优点，检测结果阳性可间接排除抗酸染色阳性的非 MTB感染性疾病。目前结核病的分子生物学诊断方法主要有：结核分枝杆 菌/利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术(gene Xpert MTB/RIF , Xpert )、环介导等温扩 增技术(Ie)C)P-mediated isothermal amplification , LAMP 线性探针技术(line probe assay , LPA 熔 解曲线技术、基因芯片技术、结核分枝杆菌RNA恒温扩增实时检测技术 (simultaneous amplification and testing for detection of Mycobacterium tuberculosis complex , SAT-TB )和宏基因组高通量测 序(metagenomic next generation sequencing , mNGS )等28 , 34, 35, 36 0 四、影像学检查【推荐意见5老年肺结核易发生在上叶尖、后段、下叶背段,还可发生 在下叶基底段、中叶及舌叶,形态表现多样(投票专家52人:赞成51票， 反对1票，弃权0票1肺结核是由MTB感染引起的慢性特异性炎症，其临床及病理学特点决定 了胸部CT表现：病灶好发部位及多形态改变。继发性结核病灶多好发 于上叶尖后段及下叶背段，可多叶段受累，并可波及胸膜，多表现为云絮 状、斑点状、结节状、空洞状、条索状、团块状影，可表现为树芽征、梅 花瓣征等多形态多密度改变，多伴卫星灶、纤维钙化、胸膜增厚、引流支 气管征、支气管播散、支气管扩张等结核病特点。老年继发曲市结核患者 影像学表现存在部位及形态的不典型性。部分患者病变位于舌叶、中叶、 下叶37 ,下野肺结核38 在老年患者中相对较为常见。老年继发性 肺结核的影像学常表现为类似于肺癌的结节或肿块样病变、广泛的支气管 肺炎、浸润性病灶为主，