最新抗结核药物超说明书用法专家共识更新版要点.docx

最新抗结核药物超说明书用法专家共识更新版要点摘要2018年中华医学会结核病学分会组织撰写了抗结核药物超说明书用法专 家共识，较为全面地涵盖了抗结核药物超说明书使用的相关内容，是临 床工作者在无可替代情况下超出药物说明书抗结核治疗用药的依据，也是 对超说明书用药情况的良好规范，对临床工作具有良好的指导作用。4年 来，随着国内外研究成果的不断报道，抗结核治疗药物有所调整，多种药 物的使用方法也已有所改进。为此，中华医学会结核病学分会对抗结核 药物超说明书用法专家共识进行了更新。本共识对异烟肺、利福霉素类 药物（利福平、利福喷丁）、氟唾诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星）、 利奈噗胺、氯法齐明、贝达唾琳、德拉马尼、氨基糖甘类药物（链霉素、 阿米卡星）、B-内酰胺类药物（亚胺培南/西司他丁、美罗培南）共9类 13种药物的超适应证、超剂量用法、超用药途径、超适用人群等的内容进 行了整理与修订，并按照GRADE证据分级方法进行了证据质量分级和推荐 强度的系统评价，供我国结核病防治工作者借鉴与参考，以规范用药、合 理治疗、提升疗效，更好地实现患者获益。结核病仍然是危害人类健康的主要传染性疾病之一。2022年世界卫生组织 （WHO）全球结核病报告显示1, 2021年全球结核病发病率近20年来首次上升，而且耐药结核病患者数、结核病死亡人数均较前上升。我国结 核病疫情仍然非常严重，不仅是全球30个结核病高负担国家之一，也是 耐多药结核病(multi-drug resistant tuberculosis, MDR-TB) /利福平耐药结 核病(rifampicin drug-resistant tuberculosis, RR-TB)高负担国家之一 lo 目前抗结核药物研发仍严重不足，对结核病特别是耐药结核病的治疗带来 很大影响。研究证实，多个抗感染药物对结核病具有良好的治疗效果，且 已被国内外指南共识推荐为结核病和耐药结核病治疗药物2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10,11,但抗结核治疗的适应证及用法未纳入说明书范围内。在临床实 践中，部分抗结核药物的使用方式、剂量、疗程、适用人群等与说明书相 比已有所不同，这些使用情况也超出了说明书。超说明书用药是指药品使 用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药 品说明书记载范围内的用法12。为规范我国抗结核药物治疗中超说明 书用药，中华医学会结核病学分会在2018年发布了抗结核药物超说明 书用法专家共识13。该共识较为全面地涵盖了抗结核药物超说明书使 用的相关内容，成为临床工作者在无可替代情况下超出药物说明书使用一 些抗结核药物的依据，也有效地限制及防止了药物的不合理应用，对临床 工作起到了良好的指导作用。随着近几年国内外在结核病治疗方面研究成果的不断报道，抗结核治疗用 药已有调整，多种药物的使用方法也已有所改进。为此，中华医学会结核 病学分会于2022年10月启动了抗结核药物超说明书用法专家共识 (2023版)的修订工作。本次共识修订主要增加和修订了以下几个方面的 内容：(1)以近期国内外权威指南或共识用药推荐、循证医学证据支持为 基础，以近期发表在权威学术期刊或已发表的有一定科学根据的研究结果 为依据，对各药物超说明书用法进行证据等级、推荐强度的审核及更新;（2）增加了贝达唯琳、德拉马尼两种药物超说明书使用内容；（3）删除 了加替沙星、阿莫西林/克拉维酸、克拉霉素三个临床已不再用于抗结核治 疗的药物；（4）增加了部分药物预防性抗结核治疗等内容。共识制订方法学：（1）共识制订工作组：本指南制订工作组由结核科、呼 吸内科、儿科等多个学科，及临床流行病学、药理学专家共同组成。（2） 文献检索：系统检索 PUbmed/Medline、Embase> Cochrane Library 中国生 物医学文献数据库、万方数据库、中国知网和中文科技期刊全文数据库， 检索时间截至2022年12月10日。共识方法学组在共识修订启动后对各 专家团队进行方法学培训，培训内容包括文献检索策略的制订、文献筛选、 证据提取和评价。（3）证据质量和推荐强度：采用WHO推荐的证据质量 分级和推荐意见分级的评估、制订及评价（grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE）方法，对证据的质量（表 1）和推荐意见的分级（表2）进行评估。（4）共识制订工作组多次召开在 线共识会议，对本共识内容进行了充分的讨论，对于推荐强度等级、证据 质量级别征询全体专家意见，获得70%以上的参与者认可作为通过。第一章异烟脱异烟期1 （Isoniazid, H）是一种酰肿衍生物，对结核分枝杆菌（MyCObaCteriUm tuberculosis, MTB）具有高度选择性杀菌作用，对其他细菌几乎无作用。其组织穿透性好，主要用于肺内和肺外结核的治疗，也用于结核感染人群的预防治疗14o一、说明书摘要15L国内批准的适应证：（1）异烟胱与其他抗结核药联合，适用于各型结核 病的治疗，包括结核性脑膜炎（tuberculous meningitis, TBM）以及其他分 枝杆菌感染。（2）异烟胱可用于MTB感染的预防。2 .用法用量：（1）异烟脱片：口服。治疗结核病：成人与其他抗结核药 合用，5 mg kg-1 d-l,最高 O.3gd;或 15 mg kg-1 d-l,最高 0.9gd, 每周23次。儿童1020 mg kg-1 d-L不超过0.3gd, 1次/d；某些严 重结核病患儿用量可高达30 mg kg-1 d-1 （最高剂量为0.5 gd）,但要 注意肝功能损害和周围神经炎的发生。预防：成人03gd, 1次/d；儿 童口服IO mg kg-1 d-1,不超过0.3 gd, 1次/d。（2）异烟肺注射液： 肌肉注射、静脉注射或静脉滴注：国内极少肌肉注射，强化期肺结核、重 症肺结核或不能口服用药的患者一般采用静脉滴注的方法，用氯化钠注射 液或5%葡萄糖注射液稀释后使用。成人0.30.4 g/d或510 mg kg-l d-l; 儿童10-15 mg kg-1 d-1,不超过0.3 gdo急性粟粒型肺结核或TBM 患者，成人1015mg kg-1 d-1,不超过0.9gd°采用间歇疗法时， 成人0.60.88/次，每周23次。（3）局部用药：雾化吸入：雾化吸入， OrO.2g次，2次/d；局部注射（胸膜腔、腹腔或椎管内）：50200 mg 次。3 .不良反应：主要为周围神经炎及肝脏毒性，其他不良反应还包括变态反 应、中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、血小板减少及高铁血红蛋白血 症等。严重肾损伤患者应减量使用。二、超说明书用药5,6,7, 13 1 ,超适应证16"7"8: (1)异烟肺耐药结核病：高剂量异烟肺可治疗异 烟脱耐药结核病患者(2B)。(2) MDR/RR-TB：高剂量异烟脱可用于短程 MDR/RR-TB 治疗方案(2B)。2,超剂量用法13,14, 19,20,21： (1)异烟由耐药结核病:WHo指南认 为异烟脱耐药结核病可应用高剂量异烟脱(10-15 mg kg-1 d-l)继续治 疗，但不能当作核心药物对待11 (2B)o (2) MDR/RR-TB：高剂量异烟 (1015 mg kg-1 d-l)被WHO推荐为MDR/RR-TB短期化疗方案中强 化期用药之一，疗程46个月11 (2B)o (3) TBM：强化期(36个月) 使用高剂量异烟肿(16-20 mg kg-1 d-l)治疗(2B)o3.超用药途径7, 14, 16, 17, 18, 19, 20,21, 22：(1)雾化吸入23：治疗气管支气管结核：异烟肺注射液0.1 g/次，雾 化吸入 1020min/次，12 次/d (2B)o(2)支气管内给药:23, 24：治疗支气管结核：通过支气管镜注入异 烟胱注射液，0.20.3 g/次，每周1次，疗程一般为48周(2B)。治疗 空洞性肺结核及MDR-TB：通过支气管镜注入异烟肺注射液020.3 g/次, 每周1次，和其他药物联合应用，疗程一般为8周左右(2B)。(3)淋巴结注射25：治疗纵隔淋巴结结核：超声支气管镜引导下纵 隔淋巴结穿刺注射异烟肺注射液，0.102g/次，12周1次，淋巴结较前 明显缩小时停用(2D)；治疗颈部淋巴结结核：颈部淋巴结穿刺注射异 烟脱注射液，用法同前(2D) 26o(4)鞘内注射：治疗TBM：椎管缓慢注入异烟脱注射液0.1g次，12次/周，疗程视脑脊液蛋白及颅内压改善情况而定（2C） 27,28。（5）空洞内注射：治疗空洞性肺结核：经皮向肺空洞内注入异烟肺注射液（Mg/次,1次/周,共48次（2D）o（6）胸腔注射、心包注射：结核性胸膜炎患者胸腔积液引流后：胸腔 注射异烟脱注射液03g次，每周2次29。结核性心包炎患者心包积 液引流后：心包注射异烟肺注射液0.2g次，每周2次30。结核性脓 胸引流后：胸腔注射异烟肺注射液03 g/次，每周24次，共36周31（2D）o（7）超声透皮给药：将含有异烟肺注射液Slg的贴片在病灶最接近皮肤 处固定，使用超声电导仪透入，1次d, 4周为一个疗程，可连续治疗12 个疗程32, 33, 34 （2D）o患者异烟肺乙酰化代谢的快慢不一可影响疗效或发生不良反应，有条件应 进行血药浓度检测。值得注意的是，长期使用该药需定期复查血常规、肝 肾功能，观察视力及四肢末梢的感觉功能。局部用药应与全身用药保持一 致，否则无法达到有效的治疗剂量。第二章利福霉素类药物利福平利福平（Rifampicin, R）为利福霉素类半合成广谱抗菌药，该药对MTB、 麻风分枝杆菌和部分NTM在宿主细胞内外均有明显的杀菌作用；对部分 需氧革兰阳性菌、革兰阴性菌也具有良好的抗菌作用；对军团菌属作用亦 良好；对沙眼衣原体、性病淋巴肉芽肿及鹦鹉热等病原体均有抑制作用, 属浓度依赖性抗菌药物。一、说明书摘要35利福平有口服和注射液2种剂型。L国内批准的适应证：（1）利福平胶囊或片剂：与其他抗结核药联合用 于各种结核病的初治与复治，包括TBM的治疗。与其他药物联合用于麻 风、非结核分枝杆菌感染的治疗。与万古霉素（静脉）可联合用于甲氧 西林耐药葡萄球菌所致的严重感染。利福平与红霉素联合方案可用于军团 菌属严重感染。用于无症状脑膜炎奈瑟菌带菌者，以消除鼻咽部脑膜炎 奈瑟菌；但不适用于脑膜炎奈瑟菌感染的治疗。（2）利福平注射液：患 者不能耐受口服治疗时，作为利福平口服制剂的替代。与其他抗结核药联 合用于治疗各种类型结核病，包括初治、进展期的、慢性的及耐药病例。 其他感染：与其他抗生素联合用于治疗军团菌属及重症葡萄球菌感染。 2,用法用量：（1）利福平胶囊或片剂：空腹口服o治疗结核病：成人450-600 mgd, 1 次d,不超过 1.2 g/d； 1 个月以上儿童 1020 mg kg-1 d-l, 1 次d,不超过0.6gd0治疗脑膜炎奈瑟菌带菌者：成人5mgkg-l次 -1,1次12h,连续 2d； 1 个月以上儿童 IOmg kgL d-l 次-1, 1 次/12 h,连续2d。（2）利福平注射液：仅供静脉滴注，需即配即用；不能肌肉 注射或皮下注射。治疗结核病：成人10 mg kg-1 次-1, 1次d,不超 过。6 g/d；儿童1020 mg kgl 次1, 1次d,