最新心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识要点.docx

最新心力衰竭早期筛查与一级预防中国专家共识要点心力衰竭（心衰）是严重危及生命的临床综合征，具有发病率高、病死率 高、再住院率高的特点，减轻由其造成的社会经济负担已成为全球公共卫 生的重要优先事项。随着我国社会经济发展、城镇化进程及人口老龄化加 剧，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压、糖尿病、肥胖和脂 质代谢紊乱等慢性病的发病率呈上升趋势，使得处于心血管事件链末端的 心衰患病率随之上升，带来巨大的公共卫生负担。通过对2017年我国5 000万城镇职工医疗保险数据的分析发现心衰按年 龄标化的患病率为2564岁、6579岁、>8。岁人群分别为 0.57%> 3.86%> 7.55%,估计现有心衰患者1 210万；心衰发病率为 275/10万人年，2564岁、6579岁、>80岁人群分别为158/10万 人年、892/10万人年、1 655/1。万人年，每年新发心衰30。万例。一 项20122015年的调查显示我国> 35岁人群中左心室收缩功能障碍左 心室射血分数（Ieftventricularejectionfraction, LVEF） <50%者占 1.4%,中/重度左心室舒张功能障碍者占2.7%o中国心血管健康与疾病 报告2021»显示我国有高血压患者2.45亿、糖尿病患者1.3亿、冠心 病患者1 140万、心脏瓣膜病患者2 500万、心房颤动（房颤）患者1 200 万，面临着心衰危险因素持续流行和人口老龄化的双重压力，预计心衰的 疾病负担将持续增加。因此，加强人群心衰筛查，对心衰高危人群及患者 进行早期干预，延缓心衰进展，对于我国心衰整体防控至关重要。基于此， 中国老年医学学会心电与心功能分会、中国心衰中心联盟专家委员会和中 华医学会中华全科医师杂志编辑委员会共同组织专家，根据国内外最 新循证医学证据、参考相关指南、结合我国国情及临床实践，撰写了本共 识，以促进临床上对心衰预防的重视，加强对临床前心衰患者和心衰患者 的早期诊断，尽早给予现有相关指南推荐的治疗，从而降低心衰发病率和 病死率。推荐心血管专科医师及有条件的基层医疗卫生机构的全科医师使用本共 识，如条件不允许，可根据本共识建议可疑的高危人群去心血管专科或上 级医院进行早期心衰筛查。一、心衰的定义、分类、发展阶段（一）心衰的定义和分类心衰是各种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使得心室收缩和/或 充盈发生障碍，在静息或运动时出现心输出量下降或心腔内压力升高，从 而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为活动耐量下降（呼吸困难、 疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。根据LVEF水平 可将心衰分为4类,即射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)> 射血分数改善的心衰(heart failure withimproved ejection fraction, HFimpEF) > 射血分数轻度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF） 和 射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）,详见表1。（二）心衰的发展阶段多个国家或地区的相关指南推荐将心衰的发展过程分为4个阶段，即A阶 段（有心衰危险）、B阶段（临床前心衰）、C阶段（症状性心衰）和D阶 段（晚期心衰），强调了心衰重在预防的概念。心衰一级预防包括：对A阶段患者进行心衰危险因素的干预；对B阶段患 者治疗心衰危险因素和器质性心脏病，预防症状性心衰的发生；对C、D 阶段患者应遵循现有心衰指南进行治疗与管理，以降低心衰患者的死亡率 和再住院率。二、常见的心衰危险因素（一）缺血性心脏病冠心病是心衰最常见的病因，我国住院心衰患者中54.6%合并冠心病。心 衰是急性心肌梗死的常见并发症。ST抬高型心肌梗死、非ST抬高型心肌 梗死和不稳定性心绞痛患者入院时心衰的发生率分别为13.6%、14.8% 和52%, 1年心衰发生率分别为23.4%、25.4%和16.0%。45岁及以 上心肌梗死患者5年内发生心衰的比例男性为16%,女性为22%。急性 心肌梗死的早期干预和及时的血运重建均可降低心衰发生风险。冠状动脉 多支病变患者心衰的发生率较高。（二）高血压高血压是心衰常见的危险因素。我国住院心衰患者中合并高血压的比例达 57.2%o高血压会明显增加心脏的后负荷，导致左心室向心性肥厚，心室 僵硬度增加、顺应性下降、舒张功能减低，与HFPEF关系更为密切；高 血压晚期或合并其他疾病时也可表现为左心室离心性扩大和HFrEFo收 缩压水平与心衰发生风险相关。控制血压有助于预防心衰发生和改善预后。 SPRINT研究显示，与常规治疗收缩压140 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）相比，强化降压治疗（收缩压120mmHg）可使心衰风险进一步 降低37%o（三）房颤阵发性、持续性和永久性房颤患者心衰的发生率分别是33%、44%和56%, 住院房颤患者心衰的发生率高达50%o房颤可使心房丧失收缩功能，影响 心室充盈，是存在基础心脏病的患者尤其是老年患者心功能失代偿的重要 诱因，此外房颤本身也可导致心动过速性心肌病和心衰。（四）糖尿病糖尿病是心衰发生的独立危险因素。2型糖尿病患者发生心衰的风险增加 2.5倍，65岁的2型糖尿病患者如合并心衰，病死率增加10倍。心衰 患者中2型糖尿病患病率比无心衰者高出4倍,合并2型糖尿病的心衰患 者较无糖尿病者心血管死亡或心衰住院风险高75%。血糖控制水平与心衰 风险直接相关。糖尿病可引起糖尿病心肌病，表现为心肌肥厚、心肌纤维 化、微循环功能障碍和内皮功能障碍，还可引起大血管病变，显著增加动 脉粥样硬化性疾病的发生风险。（五）肥胖和代谢综合征肥胖和代谢综合征是心衰特别是HFpEF的重要危险因素。单纯肥胖患者 心衰发生风险约是普通人群的2倍。体重指数（body mass index, BMI） 每增力口 LOkg/m2,男性心衰风险增加5%,女性增加7%。一旦合并代 谢综合征，心衰风险会进一步增加，且随着代谢综合征组分的增加而增加。 肥胖导致心衰的机制与内脏脂肪组织累积及其功能障碍有关。内脏脂肪组 织累积，导致抗炎脂肪因子减少、促炎脂肪因子增加，引发糖、脂、氨基 酸以及线粒体代谢障碍。继而导致细胞内钙离子稳态改变，增加胰岛素抵 抗，从而诱发慢性炎症。最后交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系 统激活可导致心脏收缩/舒张功能障碍和心室重塑。（六）心脏毒性药物使用史 临床常见的心脏毒性药物主要包括抗肿瘤药物（如意环类、曲珠单抗、血 管内皮生长因子抑制剂、免疫检查点抑制剂、蛋白酶体抑制剂等）、非解 体抗炎药物、抗抑郁药物等。不同心脏毒性药物导致心衰的机制不同，抗 肿瘤药物主要通过氧化应激损伤、线粒体损伤、异常折叠蛋白质积累等机 制诱发心衰，药物引起的水钠潴留、负性肌力作用也可诱发或加重心衰。 不同心脏毒性药物所致心衰的发生率不同，从。.1%至48%不等。（七）慢性肾脏病肾功能不全患者常伴随心衰。一项纳入了约IOooo名男性（平均年龄67 岁）人群的研究，平均随访10年，结果显示估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR） <60 ml min-1 1.73 m-2者发生心衰的风险是eGFR60 ml min-l 1.73 m-2者的2倍。（八）心肌病家族史和/或心肌病致病基因携带者根据形态学和功能学特征，心肌病主要分为肥厚型心肌病、扩张型心肌病、 非扩张型左心室心肌病、致心律失常性右心室心肌病和限制型心肌病。肥 厚型心肌病是最常见的遗传性心脏病。扩张型心肌病可分为遗传型、获得 型、混合型。对于心肌病患者，应进行至少3代的家族史调查。对怀疑遗 传性心肌病的患者，应进行遗传评估（包括遗传咨询和基因检测）。对遗 传性心肌病先证者的家系成员进行临床表型筛查与基因检测评估，有助于发现心肌病致病基因突变携带者。三、新发心衰预测模型常见的新发心衰预测模型包括Framingham心衰风险评分、HeaIthABC 心衰评分、ARIC风险评分和PCP-HF模型等（附件1）。Framingham心衰风险评分可用于预测冠心病、高血压以及心脏瓣膜病 患者4年内心衰发生风险，纳入的变量包含年龄、收缩压、心率、心电图 提示左心室肥厚、冠心病、心脏瓣膜病及糖尿病。Health ABC心衰评分可用于预测老年人群5年内心衰发生风险，纳入的 变量包含年龄、冠心病、吸烟、收缩压、心率、血糖、血肌好、血白蛋白 和左心室肥厚。ARIC风险评分可用于预测中老年人群1。年心衰发生风险，其中简约模 型纳入的变量仅有年龄、性别、种族和N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）,预测性能与已有评分 模型及纳入更多因素的评分模型有可比性。PCP-HF模型提供了无心血管疾病人群的10年心衰风险方程，纳入的变 量包括年龄、血压（治疗后或未治疗）、空腹血糖（治疗后或未治疗）、BML胆固醇、吸烟及QRS波宽度。利用上述模型预测心衰发生风险，有助于使医护人员及患者重视心衰的预 防，促进心衰的早期筛查。但目前尚缺乏针对中国人群的心衰预测模型。四、心衰的筛查心衰筛查依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查及功能检 查，完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是心衰筛查的基础。本共 识中心衰筛查主要是指在有心衰风险的人群（A阶段）中早期检出已进展 至临床前心衰或症状性心衰的患者（B/C阶段）。（一）症状和体征心衰的临床表现可分为典型、非典型、特异、非特异心衰的主要症状是呼吸困难、运动耐量下降，伴或不伴肺循环、体循环淤 血。由于心衰的代偿程度和受累心室不同，患者的症状及体征个体差异较 大，代偿良好的心衰患者可以无症状和体征。劳力性呼吸困难最常见，俯 身呼吸困难则容易被忽略，即患者在身体前倾时出现呼吸急促，与俯身时 回心血量增加有关，提示可能存在液体潴留。对诊断为临床前心衰的患者（B阶段），应每年评估1次，详细询问病史 和进行体格检查，以明确是否进展到症状性心衰阶段（C阶段），若有症状，应尽快就诊。（二）心电图心衰患者通常有心电图异常表现，完全正常的可能性极低。心电图可提供 陈旧性心肌梗死、心肌缺血、左心室肥厚、心房扩大、心肌损伤、心律失 常、心脏不同步等信息，对发现危险因素和心脏结构改变有重要的提示价 值。异常的高电压或低电压、传导异常、复极异常和右心室波形改变提示 可能存在遗传性心肌病。（三）利钠肽B 型禾钠肽（B-type natriuretic peptide, BNP）或 NT-proBNP 检测 被推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断以及严重程度及预后评估。 BNP/NT-PrOBNP可作为心室功能障碍的筛查指标,是新发心衰的独立预 测因子。若A阶段患者BNP/NT-ProBNP持续升高，且无其他原因可解释，则提 示病情进展为B阶段。BNP/NT-proBNP可预测B阶段患者进展为C阶 段、发生心血管事件和死亡的风险。对于有心衰症状的患者，建议将血浆BNP/NT-proBNP浓度作为初始诊 断检测。BNP<35 ngLNT-proBNP<125 ngL时通常可抖F除心衰, 阴性预测值为0.940.98。高水平的BNP/NT - PrOBNP通常预示预后不佳。对于有心衰风险的人群， 即使无症状也可通过检测BNP/NT-proBNP指导干预策略。STOP-HF 研究显示,对BNP50 ng/L的