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最新ESH高血压管理指南慢性肾脏病CKD相关评估、管理2023年6月，欧洲高血压学会(ESH )更新并发布了 2023 ESH动脉高 血压管理指南，该文件得到了欧洲肾脏协会(ERA )认可。随着近年来证 据的更新，指南中提出了一些与慢性肾脏病(CKD )患者高血压管理相关 的新建议。ESH指南中与CKD临床实践相关部分的报告在近日发表于 Nephrol Dial Transplant,主要就CKD在高血压分期和心血管危险分层 中的作用、高血压介导的肾损害评估以及CKD患者高血压的整体管理进 行综述。医脉通将主要内容进行整理，以飨读者。新建议(1 )大多数患者的目标诊室血压 130/80 mmHg ,不建议所有CKD患 者的目标诊室血压 120/70 mmHg ;(2时于估算的肾小球滤过率eGFR汾别高于或低于30 mlmin1.73m 2的难治性高血压患者，推荐使用螺内酯或氯嘎酿；(3藤议CKD且eGFR20mlmin1.73m2的患者使用SGLT2抑制齐(;(4)对于CKD、2型糖尿病、白蛋白尿、eGFR25 mlmin1.73m2且 血清钾 5.0 mmol/L的患者，建议使用非奈利酮；(5励脉粥样硬化性肾血管疾病合并继发性高血压或狭窄70%的高危表 型患者，建议血运重建。高血压定义和分期 高血压仍定义为：非同日重复测量诊室SBP值140 mmHg和/或DBP 90 mmHgo但指南指出，诊室血压 115/75 mmHg后，血压与卒中或 缺血性心脏病死亡风险之间存在持续线性关系。除了基于血压水平的高血压分级外，该指南还进行了高血压分期（LC）o CKD在该分期中发挥至关重要的作用。1期：高血压无并发症，即无高血压介导的器官损伤（HMOD ）、已确诊的心血管疾病（CVD ）和CKD G3级及以上；2期：存在HMOD或CKD 3期或糖尿病；3期：已确诊的CVD或CKD 4/5期高血压介导的肾损害诊断和其他诊断考虑因素相关建议指南指出，将血清肌酊、eGFR以及尿白蛋白/肌酊比值（ACR ）中的两项 联合12导联心电图作为评估HMOD和高血压分期的三项基本检查。所 有新诊断的高血压都应接受以上检查，且至少每年进行一次。由于肾功能可能在血清肌酊升高前已大幅下降，仅用血清肌酊评估肾功能 不全不敏感。尿试纸检测阴性不能排除A2白蛋白尿。很多时候尿试纸并不能检测到较 低范围的ACR水平,但可以提示其他肾损害（镜下血尿、活动性尿沉渣）, 因此至少应在初始评估时进行。CKD定义为存在任何水平的白蛋白尿且eGFR < 60 ml/min/1.73 m?或任 意水平的eGFR且ACR > 30 mg/g持续超过3个月，为突出白蛋白尿增加的相关风险，指南建议蛋白尿按如下命名：（a ）正常/轻度升高，ACR < 30 mg/g （ A1 ,以前称为正常白蛋白尿）； （b ）中度升高，ACR 30-300 mg/g （ A2 ,以前称为微量白蛋白尿）；（c）严重升高，ACR > 300 mg/g （ A3 ,以前称为大量白蛋白尿）。因成本低、获得方便且能够提供有用的肾脏状态信息（肾脏大小和结构、 粗糙度、脂肪、肾结石），肾脏超声被推荐作为HMOD的广泛检查之一。 指南还强调了频谱多普勒超声评估肾动脉阻力指数（RRI, 一种可重复的 肾动脉阻力测量方法）作为肾动脉狭窄的初步筛查。传统上，RRI值低于 0.7表示肾血流阻力正常（据报道存在很大异质性实施家庭血压监测（HBPM ）和动态血压监测（ABPM ）的临床指征在伴 或不伴CKD的高血压患者之间没有很大差异。但指南强调，在CKD患者 中，隐匿性高血压和夜间血压偏高伴杓型血压状态异常的患病率增加，分 别作为HBPM和ABPM的特定指征（IzBlCKD在评估高血压患者总体心血管风险中的地位CKD被证明是高血压患者整体心血管危险分层系统的主要因素。指南指出，在影响高血压患者心血管风险的因素中，eGFR较低和白蛋白 尿较高分别表明肾功能丧失和肾脏损害，二者既是肾脏病进展的危险因素, 也可作为心血管风险增加的独立预测因素。CKD A2或CKD 3期是HMOD的特征，CKD A3和CKD 4/5期是已确 诊的肾脏疾病的特征。CKD患者高血压治疗1 .启动降压治疗指南建议，18-79岁患者启动药物治疗的阈值为SBP 140 mmHg和/或 DBP90mmHg （IzA）o但有CVD （主要是冠心病CAD）病史的成人患者应在血压 130/80 mmHg时内开始药物治疗（I, A ）。需注意，许多CKD患者属于后者。 对于80岁的患者 建议启动药物治疗的诊室SBP阈值为160 mmHg（ I, A ）,但可以考虑140-159 mmHg这一较低的SBP阈值（II z B 12 .治疗目标2023 ESH指南建议，所有CKD患者降压目标是诊室血压 140 /90 mmHg （IzA）;如果耐受，大多数CKD患者（年轻患者、尿ACR300 mg/g的患者、心血管高风险患者珍室血压可降至 130/80 mmHg（ IIz由于缺乏证据且可能存在潜在危害，指南不建议 120/70 mmHg的积极 目标（W , C ）o对于晚期CKD患者（4/5期），建议密切监测eGFRo3 .生活方式干预2023年ESH指南推荐的高血压患者生活方式干预措施包括减轻体重I, A ）,健康饮食模式（I , A ）,日常体育活动和结构化锻炼（I, B ）,减少酒 精摄入接近戒酒（LB）和戒烟（I, B）o建议所有患者每天膳食盐摄入 5g（约2g钠X I,B）,并强调CKD患者， 因为它对控制血压和减少蛋白尿特别有帮助。建议血压升高的成年人增加钾摄入量，最好通过饮食调整，但晚期CKD患者除外（I , B ）。4 .降压药对于糖尿病和非糖尿病CKD患者，特别是对于中度或重度蛋白尿患者， ACEI或ARB是首选治疗方法；这些药物可降低蛋白尿、GFR下降速率以 及血清肌酊翻倍或终末期肾病（ESKD ）的风险（I , A % ACEI或ARB单 药治疗应达到最大耐受剂量，以实现最佳的肾保护作用。不建议将ACEI 联合ARB或两者之一联合aliskiren使用（III, A ）o开始治疗前，4-8周内重复检测eGFR和电解质（取决于基线肾功能）很 重要。早期GFR下降不必惊慌，若GFR持续下降或下降 30% ,则应停 用RAS阻滞剂，并应检查患者是否存在肾血管疾病。高钾血症是CKD患者减量或停用ACEl或ARB的常见原因。新型钾结合 剂（patiromer和环硅酸锌钠）能有效地使接受ACEIs ARB或螺内酯治 疗的CKD患者的血钾水平恢复正常，并长期维持正常水平，且耐受性良 好。因此，这些药物可用于维持CKD患者的血钾 5.5 mmolL（ , B ）。2023年ESH指南强调，大多数CKD患者无法通过ACEI或ARB单药治 疗达到目标血压控制 且应始终联合二氢毗咤类CCB或利尿剂来启动CKD 合并高血压患者的治疗，就像大多数高血压患者一样。然而，大多数CKD患者需要三联药物组合才能达到目标血压。利尿剂对CKD患者特别有用，因为这些患者通常对钠敏感（尤其是年龄 较大、糖尿病或肥胖的患者），并且难治性高血压的患病率高。此外，在 合并蛋白尿的CKD中加入RAS阻滞剂后，利尿剂可有效减少蛋白尿。当 GFR下降45 mL/min/1.73 m2H ,睡嗪类利尿剂效果较差。对于CKD 3b 期患者，应调整利尿剂并个体化；对于CKD 4期患者，应以伴利尿剂替 代曝嗪类药物。对于CKD 3b期合并难治性高血压患者，通常仅在必要时（当加用其他药 物无法实现血压控制时）才建议使用螺内酯作为第四种降压药，且应谨慎 使用，并频繁监测血钾。建议使用新型钾结合剂维持血钾 5.5 mmolLo CKD 4期及以上患者不推荐使用螺内酯。B受体阻滞剂和硬体阻滞剂可为CKD患者的降压提供重要帮助，因为交 感神经活性通常增加。然而，它们在CKD中的作用尚未在关于肾脏硬终 点的试验中得到检验。对于eGFR40 111/11吊/1.73712的难治性高血压患者,在使用降压药无法 控制血压或无法避免严重副作用的情况下，RDN可作为一种辅助治疗。CKD患者使用其他提供肾脏保护和心脏保护的药物2023年ESH指南建议，除生活方式干预和降压药物治疗外，在CKD患 者中使用SGLT2i或非奈利酮。对于糖尿病患者和中度或重度白蛋白尿增加的非糖尿病CKD患者，如果 eGFR20 mlmin1.73m2 ,则建议使用SGLT2i (IzA);对于中度或重 度白蛋白尿相关CKD合并2型糖尿病患者，如果eGFR25 mlmin1.73m2且血钾 5.0 mmol/L ,则建议使用非奈利酮(I, A )。SGLT2i或非奈利酮的加用顺序尚未在临床试验中进行检验，可根据患者 的个体特征决定，包括改善血糖控制、钾水平或持续性蛋白尿的需求。肾移植受者(KTP )的高血压高血压是肾移植后最常见的合并症。ABPM研究估计KTR中高血压患病 率超过95%o血压升高与肾功能下降、靶器官损害、心血管事件以及移植 物和患者存活率降低有关。因此，高血压KTR人群的残余心血管风险显著 高于普通人群。由于动态血压比诊室血压更能预测KTR患者肾功能下降和靶器官损害指 南建议在KTR患者中增加动态血压用于高血压的诊断和管理。血压 130/80 mmHg被认为是KTR的合理目标(II , B )o应根据CKD 的建议调整生活方式。大多数患者应联合使用主要的降压药物。由于目前 尚无关于降压药对KTR患者长期肾脏结局影响的数据,因此指南未对首选 药物提出任何具体建议。肾血管疾病动脉粥样硬化性肾血管病（ARVD ）和纤维肌发育不良（FMD）是肾血管 性高血压的两种主要原因。对于FMD和严重肾动脉狭窄患者，指南强调无支架的球囊血管成形术进 行血运重建是首选的治疗方法；而对于ARVD,建议在药物治疗的基础上 对有ARVD所致继发性高血压的患者或有高危临床表现（短暂性市水肿、 难治性高血压或肾功能快速丧失）且重度狭窄（70% ）的患者进行血运 重建。单独药物治疗可用于狭窄 70%的无症状ARVD患者、使用降压压药容易 控制的轻度或中度高血压和低级别狭窄患者，或者血运重建几乎不起作用 的无法存活的肾实质患者。来源：Sarafidis P1 Schmieder Rz Burnier Mz et al. A European Renal Association (ERA) synopsis for nephrology practice of the 2023 European Society of Hypertension (ESH) Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Nephrol Dial Transplant. 2024 Feb 14:gfae041. doi: 10.1093ndtgfae041. Epub ahead of print. PMID: 38365947.