普外科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（术中明胶液严重过敏反应）.docx

普外科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单 位:*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*日术中明胶液严重过敏反应病例分析专题报告患者，男,53岁，176cm, 90kg,术前诊断为胃癌， 拟于全麻下行腹腔镜胃癌根治术。患者术前一般情况良好, 否认高血压、糖尿病和冠心病等病史，自诉食用羊肉过敏， 表现为腹泻、皮疹；否认其他食物及药物过敏史。患者入 手术室后，监测ECG. BP、Sp02o常规麻醉诱导过程顺利, 予头苑吠辛钠1. 5g静脉滴注。手术开始约Ih后，患者输注复方乳酸钠IOOOnI1,正 在输注琥珀酰明胶时突然出现PETCc)2降低，随后Sp02进 行性下降至80%,同时出现频发室性早搏，并迅速演变为 室速、室颤，立即静脉推注肾上腺素、利多卡因，并予电 除颤和心外按压后，恢复窦性心律。同时穿刺建立中心静 脉通路、有创动脉血压监测，并建立多条外周静脉通路。 结合患者既往羊肉过敏史，考虑过敏反应可能性大，但由 于首发表现为PETCO2的降低及严重血流动力学改变，故 肺栓塞亦不能除外。积极处理恶性心律失常同时启动抗过敏治疗，予琥珀 酸氢化可的松200mg,苯海拉明40mg静滴，此后患者反 复出现室颤，共予220J双向波除颤6次，心外按压共计 40min,其间间断推注肾上腺素，并予肾上腺素0.3g kg 1 Inint、去甲肾上腺素 O. 4 g kg 1 min 胺碘 酮30mgh和利多卡因IOOnIg/h持续泵注，维持 BP120"13060"70mmHg. HR115 次/分和 Sp02 100%o 为明 确诊断，行TEE检查，患者左、右心形态和收缩功能均良 好，各瓣膜未见明显反流，肺动脉主干亦无明确栓子（图 1）,提示肺栓塞可能较低。图ITEE检查结果。注：三尖瓣、肺动脉瓣无明显反 流，肺动脉主干未见明确栓子此时患者出现头面部明显肿胀，且四肢潮红充血，故 诊断仍考虑为严重过敏反应。待患者循环平稳后，开腹完 成手术后返回ICU。入ICU后逐渐减停血管活性药。患者 意识清楚，反应好，全身肿胀逐渐消退，于术后第2天顺 利拔除气管插管，并于术后2周出院。出院后于变态反应 科门诊就诊，行过敏原筛查，发现患者对a-半乳糖昔酶 呈特重度过敏；同时患者血清中总IgE为770. OkUL,明 显超出正常参考范围（060kUL） O讨论在本例患者中，最突出的表现为积极治疗下的反复室 颤。尽管患者诊断尚不明确，但可以看到此时患者的主要 矛盾为严重低血压及心搏停止，故治疗的首要目标为维持 有效循环灌注，因此积极予肾上腺素及利多卡因静推、电 除颤、心外按压，同时建立中心静脉通路、有创动脉血压 监测；在循环相对稳定后，再进一步考虑其诊断。本例患 者的特点是过敏反应发生迅速且极其严重，并导致反复室 颤,救治较为困难，属于III-W级的严重过敏反应。回顾病史，患者术前一般情况良好，否认高血压、糖 尿病、冠心病等病史，心功能I级，发生过敏时手术正平 稳进行中，无大量出血；但结合其为男性、年龄45岁、 肥胖、吸烟等病史，仍具有多个冠心病的危险因素，虽然 经抢救患者循环恢复后的TEE检查未见明确的心肌缺血 表现，但此前患者反复室颤不除外是因患者存在基础冠脉 病变，在容量相对不足、过敏性休克的打击下诱发心肌缺 血引起反复恶性心律失常所致。因此推荐患者在术后待其 外科情况平稳后，进一步行冠脉评估。患者发生严重过敏 性休克时为手术进行中，此时距离麻醉诱导、术前抗生素 使用已有Ih之久，麻醉诱导药物、抗生素过敏的可能性 较小。在发生休克时正在静脉输注胶体液琥珀酰明胶，共 输注约200ml。由于明胶注射液的主要不良反应之一即为 过敏，而法国学者也已报道在临床中输注明胶制品患者的 过敏发生率为0.345%,因此推测本例患者过敏原为琥珀 酰明胶。在本例中，自发现过敏反应起即停用琥珀酰明胶，并 积极抢救，患者预后良好。在患者病情平稳出院后所行过 敏原筛查证实患者对a-半乳糖甘酶呈特重度过敏。结合 患者对羊肉过敏的病史，回顾文献，Mullin等的回顾性 研究显示，多数对红肉过敏的患者对明胶敏感；在过敏原 测试中同样发现，明胶的皮试结果与患者血清中a-半乳 糖甘酶的IgE结果高度相关，提示a-半乳糖甘酶为导致 患者红肉过敏和明胶过敏的共同作用位点，也进一步提示 了患者术中严重过敏反应为琥珀酰明胶所致的可能。尽管 已有文献报道红肉过敏史和明胶敏感之间存在相关性，但 目前的药品说明书中尚无相关提示，容易在临床工作中忽 略。患者除了陆续出现的头面部肿胀、皮肤潮红等体征提 示过敏反应外，TEE检查的结果对除外肺栓塞的诊断亦非 常有帮助。尽管目前TEE仍主要应用于心血管手术，但其 在非心脏手术，尤其是危重患者中的作用越来越得到重视。 由此病例也可见，此例患者皮疹出现不典型，且晚于血流 动力学改变，首发表现为PETCO2的降低，易与肺栓塞混 淆，因此TEE在明确诊断、调整术中血流动力学管理策略 中的价值不容忽视。而对于行非心脏手术的患者而言，TEE 的应用指征已在2010年的围术期TEE应用指南中提出， 并在2013版指南中再次强调：对于手术或患者合并的心 血管问题可能在术中导致严重的循环、呼吸或中枢神经系 统事件者，应考虑主动使用TEE；当患者出现难以解释的 威胁生命的循环事件且难以纠正时，若设备和技术允许, 也应使用TEE。但同时须指出的是，推广新技术的目的是 为了更好地服务于临床和患者，任何辅助检查的实施应以 在病情允许时为患者提供更佳的诊断和治疗为目标。就本例患者为例，若不具备实施TEE的条件，仍可采 用经胸超声心动图来评估心功能及肺血管情况；或在积极 复苏患者循环相对平稳后，行肺动脉CT血管造影或肺通 气/灌注显像以除外肺栓塞。综上所述，严重过敏反应的首发表现也可能为室颤甚 至心跳骤停；对红肉过敏的患者，术中应避免使用明胶类 制品。在对危重患者抢救的过程中，除了常规用药、心肺 复苏等，必要时可使用TEE等手段进一步鉴别诊断。