2024膝下动脉血运重建的临床实践中国专家共识.docx

2024膝下动脉血运重建的临床实践中国专家共识膝下动脉粥样硬化常累及多支膝下动脉，且多为多节段性病变，临床 上多表现为肢体慢性威胁性缺血(ChroniC limb-threatening ischemia , CLTI),即静息痛、溃疡或坏疽，最终导致截肢。较好的膝下动脉血运重 建尤其是足弓动脉重建对于创面愈合及降低截肢率尤为重要。膝下动脉血 运重建的方法包括自体静脉旁路术、经皮球囊成形术、经皮支架置入术等， 虽然各种手术方式均有较好的临床疗效，但是目前的临床证据显示膝下动 脉血运重建优选腔内治疗。合理选择膝下动脉血运重建的适应证、正确 选择恰当的治疗技术和器械、提高治疗规范性是取得良好疗效的重要因素。 国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会下肢动脉疾病学组联合中 国医药教育协会血管外科专业委员会基于国内的临床实践提出了符合中 国人群的诊疗规范推荐意见，从而为国内血管外科医师提供新的临床实践 依据。1流行病学与临床表现目前全球有2.3亿外周动脉疾病患者，其中11%为CLTI0美国医 疗保险患者数据的统计分析结果显示，约13%的患者存在CLTI,其中 绝大多数患者合并糖尿病。全球糖尿病患者中糖尿病足患病率为6.3% , 而中国糖尿病足溃疡患病率为4.1 %o糖尿病足是指糖尿病患者发生下肢 神经和血管病变，导致足部溃疡、坏疽或感染的一种严重病症。2015年 全国多中心调查数据显示，我国糖尿病足大截肢率为2.14% ,明显高于欧 美国家（0.1% ）,且糖尿病足患者截肢术后的5年死亡率高达40% ,糖 尿病足已成为糖尿病患者死亡、残疾的主要原因之一。膝下动脉硬化闭塞性缺血表现主要为膝下皮肤营养不良、肌肉萎缩、 皮肤干燥弹性差、皮温下降、色素沉着、足背动脉和（或）胫后动脉远端 搏动减弱或消失，可合并下肢间歇性跛行症状。随着病变进展，可出现静 息痛,趾端出现坏疽,足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡,部分患者可合 并感染。临床上对合并膝下动脉病变的下肢缺血分期以Fontaine分期和 Rutherford 分级为主，目前推荐采用 WIfI （ Wound, Ischemia, foot Infection ）分级系统评估CLTo推荐合并高危因素的患者（糖尿病、肾功能不全等）应定期到医院做足部 专科检查，包括足部血管评估和保护性感觉缺失情况。对于CLTI患者，建议应用WIfI分级系统进行临床分级及评估。2膝下动脉血管病变的诊断及鉴别诊断膝下动脉血管病变的诊断依据：（1 ）具有下肢缺血的临床表现；（2）辅助检查提示下肢血管病变，静息时踝臂指数（ABI） <0.90 ,或静息时ABI>0.90 ,但运动时出现下肢不适症状，平板运动试验后ABI降低 15%20%或影像检查提示血管狭窄。血管病变检查包括：（1 ）体检：通过触诊，扪及股、足背动脉和（或） 胫后动脉搏动了解下肢血管病变。（2 ）通过Buerger试验了解下肢缺血 情况。全面的踝部动脉搏动触诊及股动脉杂音听诊检查对于诊断或排除下 肢动脉缺血性疾病的准确度高达93.8%。（ 3 ） ABl反映的是肢体的血运状 况,正常值为0.90-1.30 , 0.71-0.89为轻度缺血,0.40-0.70为中度 缺血，<0.40为重度缺血；当踝动脉收缩压高于200 mmHg （ 1 mmHg=0.133 kPa ）或ABI>1.30 ,则高度怀疑下肢动脉钙化,此时可 行趾肱指数（TBl）检查,TBI 0.70可除外膝下动脉缺血；如果ABI正 常但临床仍高度怀疑膝下动脉病变，可进一步进行平板运动试验或测定 TBI,必要时行动脉造影；（4 ）经皮PaO2 :正常人足背经皮PaO2>40 mmHg ;如<30 mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或 已有的溃疡难以愈合；如经皮PaO2<20 mmHg ,足溃疡几乎没有愈合 的可能；（5）血管影像检查：超声检查可以观察动脉血管内径、内中膜厚 度、斑块大小、管腔狭窄或闭塞情况，同时还能显示动脉血流充盈情况及 血流速度，但是因为彩色多普勒超声检查的空间分辨率差，倾向于高估血 管狭窄程度；（6 ） CT血管造影（CTA ）是临床上常用的无创检查方法， CTA图像可以清晰地显示斑块的分布、形态及血管狭窄程度；（7 ）磁共 振血管成像（MRA ）也是下肢动脉的无创检查方法，因为存在湍流，MRA 会高估血管狭窄期，体内有起搏器、除颤器等铁磁性金属植入物患者不 适合MRA ;( 8 )数字减影血管造影技术(DSA )不仅能明确下肢血管病 变部位及严重程度，还能为介入手术操作提供指导。需要与膝下动脉硬化性缺血鉴别的主要是血栓闭塞性脉管炎、免疫性 血管炎、糖尿病神经性溃疡、下肢静脉淤滞性溃疡等疾病，可通过病史及 下肢血管专科检查来进行鉴别。推荐详尽的病史采集和体格检查对CLTI的诊断至关重要。对于有静息痛及足部小破溃的患者，建议先采用无创血液动力学或形 态学检查，如ABI和下肢血管彩色多普勒超声检查。为进一步明确病变程度，推荐进行CTAs MRA或DSA检查，以制 定血运重建方案。临床上对于有足部溃疡的患者，需注意与血管免疫性疾病、血管炎性 疾病以及静脉瘀滞性溃疡等进行鉴别。3膝下动脉的解剖特点及膝下动脉病变的分型3.1 膝下动脉的解剖特点胭动脉远端分为胫前动脉、腓动脉、胫后动脉，胫前动脉为第一个 分支，向前下方延续为足背动脉,足背动脉又发出足底深支，弓状动脉等； 胭动脉分出胫前动脉后延续为胫腓干，胫腓干进一步分出腓动脉及胫后动 脉，胫后动脉沿小腿后方，深、浅屈肌群之间下行，经内踝的后方转入足 底，进而分为足底内动脉和足底外动脉两支。足背动脉多经足底深支与足 底外侧动脉相连，构成足背足底动脉弓。有关于中国人群膝下动脉血管直径的研究甚少，国外的一些临床研究 提示，胫前动脉、胫后动脉的直径为2.53.5 mm0目前，临床上手术中 对膝下动脉血管直径的测定基本基于DSA ,国外的一些对比研究发现， 血管内超声测量的外弹力膜间的直径比DSA获得的直径大051.0 mmo3.2 膝下动脉病变的分型2015年跨大西洋协作组织（TASC）发布了国际上头个膝下动脉病变 分型TASC II分型。2019年全球慢性肢体威胁性缺血处理指南 提出新的全球肢体解剖分级系缀GLASS ）,其中膝下动脉病变分级（表4 ） 与TASC 分型不同，GLASS分级更强调了完全闭塞病变是否累及胫腓 干及胫动脉开口的病理特点。4治疗4.1 非手术治疗合并膝下动脉粥样硬化性病变的患者年龄大、合并症多。良好的代谢 管理是基础，包括降糖、降压、调脂、抗凝、抗血小板、扩张血管等。包 括扩张血管药物、抗血小板药物和抗凝药物的药物治疗是膝下动脉缺血治 疗的基础，但多数严重下肢缺血患者通过药物治疗并不能达到改善症状、 保肢的目的。因此，对于严重缺血而常规内科治疗无效的患者，必须血运 重建治疗。4.2 血运重建治疗手术适应证（1）静息痛（FOntaine 3期，Rutherford 4级） 或存在溃疡/坏疽（Fontaine 4期,Rutherford或6级）；（2 ）股胴 动脉重建治疗中改善不佳的膝下流出道；（3）存在药物治疗无效的足部麻 木、冷感等较轻微症状且除外其他病因者可酌情行膝下动脉重建以改善局 部血供。手术禁忌证：（1 ）存在未纠正的全身重度感染所致血液动力学不 稳定及存在无法纠正的凝血功能异常；（2 ）已知的严重对比剂过敏史（3 ） 近期发生心脑血管意外；（4）存在抗血小板或肝素治疗禁忌证。有静息痛（Fontaine 3期,Rutherford 4级）或存在溃疡/坏疽 （Fontaine 4期，Rutherford 56级）的患者应积极血运重建。糖尿病足患者在综合内科治疗基础上应积极行膝下动脉血运重建。缺血合并足部严重感染者，建议清创引流、感染控制后积极血运重建。缺血合并足部严重坏疽者，建议截肢/趾术前积极行血运重建。4.2.1 解剖外旁路移植术新发表的BEST-CLI研究显示，以自体大隐静脉为移植物行胭动脉至 足背动脉或胫后动脉及足底动脉的解剖外旁路移植术的中远期大截肢事 件及死亡率低于腔内治疗，故推荐术前超声检查提示具备较好条件的大隐 静脉的患者，可在评估全身状况的前提下优选自体大隐静脉旁路移植术。推荐具备较好条件的大隐静脉的患者，如果全身条件允许优选自体大隐静 脉行胭动脉至膝下动脉旁路移植术。4.2.2 腔内治疗直接比较膝下动脉病变外科开放手术和腔内治疗疗效的研究并不多。 尽管BEST-CLI研究显示应用自体大隐静脉的解剖外旁路移植术的疗效 优于腔内治疗，但鉴于CLTl患者多为高龄、高危且难以耐受开放手术、 缺乏良好静脉移植物等因素,腔内治疗方法因创伤小、恢复较快、易耐受、 可重复等优点日益成为膝下动脉闭塞症的优选治疗方法。随着技术和器械 的发展，腔内治疗的疗效也在不断改善。1.1.1 .1术前准备术前准备包括了解完整的病史、全面的周围血管检查（是否存在脉搏、 足部检查）以及ABI及TBI （对于糖尿病或透析患者）,术前要系统地分 析患者的相关影像检查（足部X线平片、CTA或MRAI CLTI患者术 前应该进行心脏检查，包括心电图和超声心动图。推荐全面的伤口评估并 根据WIfI分级系统进行CLTI评估。对于术前影像检查没有发现足部血管的病例，推荐进行选择性的血 管造影，以进一步评估是否有远端目标血管。1.1.2 腔内治疗入路膝下动脉病变的处理优选患侧股动脉顺行穿刺入路,推荐标准的18G 穿刺针和0.035"导丝系统。肥胖或腹股沟有瘢痕的患者也可选择对侧股动脉入路。1.1.3 腔内治疗的技术要点血运重建的主要目标是改善足部缺血创面血供，尽可能建立一条直达 足部缺血创面的直线血流。目前膝下动脉血运重建方法仍以单纯球囊扩张为主，球囊的直径可通 过DSA测量，或运用体外超声及血管腔内成像血管内超声（IVUS ） 或光学相干断层成像（OCT ）来辅助测量。对于狭窄病变可以采用直头 或弯头的0.014"或0.018"膝下导丝进行顺行开通。对于慢性完全闭塞（CTO ）病变，应争取真腔内开通，可选择使用 专用的0.014"或0.018"导丝。内膜下开通也是膝下动脉开通的常用方 法。如果顺行开通尝试失败，可选择远端 分支血管进行逆行穿刺、经 侧支或经足背足底弓逆行开通。血运重建术中出现靶血管痉挛时，可考虑 血管内推注解痉药（如硝酸甘油IOO200 g ）或局部球囊延时扩张。技术允许下，尝试多支血管的血运重建是可行的，但仍要根据具体情 况而定并基于风险/获益来评估。总的来说,正常的膝下动脉分支足部供 血分区（Angiosome ）体系及术中造影评判的足部缺血区域充分完整的 血管染色获得（Angiographosome ）体系指导下血运重建对于缩短创面愈合时间均有益，两者对糖尿病患者的保肢效果相近。1.1.4 足背足底弓成形术足背足底弓成形术是指在开通膝下主干动脉的同时应尽可能开通踝 下的足背足底弓，以改善足部血流灌注,促进缺血创面愈合,提高保肢率。 建议使用有亲水涂层的0.014"300 cm导丝及直径为1.52.0 mm的 球囊进行扩张。1.1.5 膝下动脉管腔获得及维持的一些特殊器械因膝下动脉病变的病理改变与股胭动脉不同，且缺乏适合膝下动脉 应用的支架，为更好地获得管腔可以尝试应用一些特殊球囊。特殊球囊根 据作用原理可分为"压力聚焦扩张"和"控制性扩张"等几类。"压力聚焦扩张" 是使用刻痕球囊、切割球囊等对病变进行扩张，从而减少夹层的形成。”控 制性扩张"是利用"巧克力球囊"表面的导丝束缚形成的相对低压区所产生 的缓冲作用来减少对血管内膜的损伤，减少夹层的形成。对于严重钙化 病变，应用血管内碎石技术的冲击波球囊有助于更好地获得管腔。腔内减 容装置（定向