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2024脑小血管病脑小血管病(CSVD)是一组具有异质病因影响脑血管系统(如小动脉、毛 细血管、微动脉动脉和小静脉)的病理机制的病变。组织病理学研究表 明，受影响血管的管腔变窄，动脉壁增厚，阻碍了灌注和氧离子透壁 输送。脑小血管病约占缺血性卒中和脑出血病例的20-30%o此外脑 小血管病破坏了脑脑神经网络的重组，会使幕上和幕下缺血性卒中后 的功能结果恶化，而这对卒中后恢复至关重要。目前已经确定某些血 清生物标志物与CSVD相关。一些研究表明，低分子量神经丝蛋白 (NF-L)s金属蛋白酶-1、金属蛋白酶-9和金属蛋白酶-2的组织抑制剂 在CSVD患者中水平升高。影像学检查提示阿尔茨海默病的发生与某 些已确定的脑血管疾病，主要是CSVD有直接关系。CSVD可根据不同的病理、放射学和临床标准进行分类。最常见的是 两种类型:淀粉样蛋白变性和非淀粉样蛋白变性相关(表1)。CSVD是一 种动态变化的全脑功能紊乱性疾病，已经引入了 MRI图像视觉评分系 统来评估该疾病的总负荷。神经影像学表现为白质高信号(WMH)、血 管周围间隙增大(EPVS)、腔隙、皮质下梗死、微出血和脑萎缩。一些 研究人员将个体疾病实体包括在这一组中，如BinSWanger病、白质 病变、脑微出血(CMBS)和腔隙性卒中。表1脑小血管疾病(CVSD )分类频描述相关疾病TypeI动脉硬化相关CSVD高血压IS尿病TypeQ淀粉样蛋白相关CSVD阿尔茨海欧码唐氏综合征法布瑞氏症遗传性多发梗死痴呆病京凄色体性电传门耐脓炳及初硬化伴皮质下慢是展白炭*痢TypeIIl遗传性CSVD（不同于淀粉 样血管病）线粒体脑肌就伴高乳酸血症和卒中样发作COL4A1突变的小血管疾病TREXl基因突变引起大脑视网膜血管病变遗传性多发脑梗死性痴呆系统性血管炎：O:UA血管炎O嗜酸性肉芽肿伴多血管炎O肉芽雄性多血管炎Type IV炎症/免疫介导的CSVDO冷学量白京曼*咬O皮肤百血球分解型血管炎显微镜下多血管炎原发性中枢神经系统血管炎 X于中匐田康染的上管费结核病、梅毒、艾滋病毒、钩端螺旋体病 继发性结缔组织血管炎MN （JMk性红中疮、KA>J费丁麦肌炎、干燥嫌合征）Tyjx VTypcVl其他CVsD放疗后CVSDAD患者的非淀粉样微血管变性以下综述介绍了关于CSVD组疾病的最新研究结果。第一节介绍特定 类型CSVD的病理学，第二节解释其临床表现和意义。脑小血管疾病的分类CSVD可分为六种类型I型：动脉硬化/与年龄相关的CSVD ;型：淀粉样蛋白相关CSVD ;III型：与淀粉样血管病不同的遗传性CSVD ;IV型：炎症/免疫介导的CSVD ;V型：静脉胶原病；VI类：其他类型CSVDo其中人群中最常见的是I型和II型，前者与动脉硬化有关，后者由淀 粉样血管病引起。表2显示了它们的特点比较。CVSD的病因复杂， 根据CSVD的类型包括许多机制。在动脉硬化/与年龄相关的CSVD中， 血管中膜平滑肌密度降低，纤维透明质沉积使小动脉管腔变窄。这种 形式与全身性血管病变密切相关，具有相似的危险因素很口衰老、糖尿 病和高血压。淀粉样蛋白相关性CSVD的特征是淀粉样蛋白在小动脉 壁，尤其是软脑膜和皮质壁逐渐积聚，发生斑块碎裂和血液外渗，这 种脑小血管病常见于阿尔茨海默病和唐氏综合症。淀粉样蛋白相关 CSVD的患病率随着年龄的增长而增加，可以导致脑叶出血以及脑微 出血。在与淀粉样血管病不同的遗传性CSVD组中，描述最充分的例 子是伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病 (CADASIL)和法布里病。基因突变决定了内皮沉积物的形成，如法布 里病中的糖脂GB3 ,导致24%的患者发生卒中，甚至更常见的小血管 梗死。许多遗传学研究都集中在阐明家族性CSVD的遗传背景上。高 度渗透性突变涉及以下基因：NOTCH3、HTRA1、TREX1 s GLAsCOL4A2 和 FOXC1o表2两种最常见的CVSD类型的临床和神经影像学特征比较。CVSD-脑小血管疾病，CMBs脑微出血。A 刑'W-U与动脉硬化相关年龄差异与淀粉样蛋白沉积相关特征与淀粉样蛋白沉积无关.额定年龄差异退仃性微血管病中膜平滑肌萎缩：血管病变 奸堆透明聚集丁国磔刀小米淀粉样蛋白聚集于皮质壁或软脑膜动脉，病因学 4篡意嚷羲窄 但累及毛细血管暴鬣霾的变化载脂蛋白基因多态性 脑叶出血脑深部腔隙性卒中非腔隙性卒中临床表现痴呆症和认知障碍:憾输默艘龌局灶性神经发作脑深部CMBS脏叶耀遮器质沉着症类型：然震镰沉着症影像学特征基底节区存在血管周围间隙.半卵圆中心血管周间隙大脑白质区域的高信号.优势半球后侧白质高信号炎症性CVSD通常是全身性疾病的一个组成部分。这些疾病的共同特 征是血管壁上存在炎症细胞,称为血管炎。这种机制涉及IgA血管炎、 嗜酸性肉芽肿病合并多血管炎、肉芽肿病合并多血管炎、冷球蛋白性 血管炎、皮肤白细胞破坏性和显微镜下的多血管炎。炎症/免疫介导的 CSVD最突出的类型是中枢神经系统原发性血管炎（PACNS）,这是一种罕 见由感染引发的血管炎。巨细胞病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、HlV、 支原体和衣原体是Thl、肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素（IL）-6介 导的炎症/免疫反应的起始因子。T淋巴细胞和巨噬细胞浸润血管壁，导致 血管闭塞。PACNS的诊断是通过血液样本、CFS分析和常规血管造影术 来进行的，血管造影可以显示血管多处串珠或节段性狭窄。静脉性胶原病是Moody等人提出的描述侧脑室周围静脉壁非炎性胶 原增厚样的病理改变。小静脉闭塞的后果是灌注压降低和静脉流出紊 乱。导致血管管腔狭窄的物质主要是胶原蛋白过量。慢性时，可导致 局部轻度水肿和脱髓鞘，表现为白质高信号。最后一种CVSD包括放 疗后病变，这是颅脑放疗的副作用，发病通常是延迟的；可能发生在 治疗后数月或数年。放疗的效果是纤维蛋白样坏死和主要存在于白质 中的小血管中的透明物质沉积。这会导致血管壁变薄，管腔变窄干扰 血流。因此，放疗后CVSD的发生与伴有脱髓鞘的弥漫性白质脑病有 关。此外，几项研究报道了脑实质和血管周围空间中的炎症细胞，最 近，在接受伽玛刀放射外科治疗的脑转移患者中可以检测到血管结构 的透壁浸润。脑小血管病的病因B淀粉样蛋白在脑血管中的沉积(脑淀粉样血管病(CAA)在老年人中很 常见，是自发性脑出血(ICH)的主要原因，也是与年龄相关的智力下降 的重要因素。嗜酸性透明物质沿基底膜的积累伴随着小动脉中平滑肌 层的逐渐丧失。这导致微动脉瘤的形成和血管腔暂时的闭塞。然而， 这些病变的确切病因尚不清楚。一些作者将CAA中淀粉样蛋白的沉积 与早期损伤后平滑肌细胞中淀粉样蛋白质的产生联系起来。也有人提 出淀粉样蛋白的神经元起源，在下一阶段淀粉样蛋白将沿着皮层和 脑膜动脉周围的液体空间被运送到血液中。其他理论涉及血脑屏障的 损伤，血脑屏障决定了其分子的渗透。1954年Stefanos Pantelakis首次描述了 CAA的病理特征,并在最 近的研究中得到证实:累及脑膜和大脑皮层的小动脉，尤其是大脑后部 的区域（枕叶），通常白质血管不受影响，与年龄和痴呆相关，与高血压 和动脉粥样硬化缺乏关联（与其他类型CSVD不同），与系统性淀粉样 变性无关。脑微血管对脑间质液的引流至关重要;因此淀粉样蛋白的积 累是清除失败的早期征兆，有出血或缺血的后果。在尸检中，这种情 况可以在20-40%的非痴呆和50-60%的老年痴呆人群中检测到。尽管在患有阿尔茨海默病的患者中存在非常普遍（在85-95%的患者死 后发现），但很少在患者生存时诊断出来。在MRl中，CAA的生物标 志物为脑叶出血、脑微出血、皮质浅表性铁沉着、脑白质高信号（脑室 周围、大脑后部为主）、脑白质周围血管间隙增大和皮质微梗死。CAA 病变主要影响皮质和供应脑膜的血管。这将确定在成像测试中检测到 标记的位置。研究表明，在淀粉样蛋白病因引起的变化的情况下，微 出血通常出现在大脑和小脑的脑叶，包括皮层和皮层下区域，这是 CSVD的一个征兆。局限性枕叶病变尤为常见。同样值得一提的是， 这种变化的存在也可能是由基因决定的。对载脂蛋白E基因型的分析 表明，其£4亚型与更高的微出血患病率有关。同时导致B-淀粉样蛋白 40与-淀粉状蛋白42的比例更大。CAA分为两种病理类型:CAAl型, 以皮质毛细血管淀粉样蛋白为特征;CAA2型，在软脑膜和皮质动脉中 发现淀粉样蛋白沉积，但在毛细血管中没有。脑小血管疾病病因的另一个关键因素是高血压血管病，是与年龄、高 血压、糖尿病和其他血管危险因素相关的散发性非淀粉样小血管病变 的总称。病理上表现为血管壁胶原增生和血清蛋白渗出引起的血管腔 狭窄。这种类型的微血管病主要影响深部灰核和白质的小穿支动脉。 因此，这种情况引起的出血发生在深部脑区(如基底神经节、丘脑和脑 干)。因为CAA相关的脑叶脑出血具有相当高的复发风险，将CAA与 高血压血管病区分开来可能具有临床意义(这与抗血栓使用的治疗决 定有关)。近年来的研究证明，氧化应激也是影响不同类型CSVD的主要因素。 氧化应激是由氧化和抗氧化过程之间的稳态紊乱引起的。当自由基增 加或抗氧化过程变得低效时，失衡就会发生。氧分子无疑在每个细胞 的生物学中起着关键作用，从而影响组织和系统，进而影响整个生物 体;是生命正常运作所必需的。尽管氧作为生命决定因素很重要，也参 与信号转导、基因转录调节和其他细胞活动的控制，但也对活性氧(ROS )和自由基形式的生物分子产生有害影响。氧的不利影响是由 于其单价还原状态，这是ROS产生的直接原因。尽管过量存在会产生 有害影响，但氧是所有生物不可替代的物质。因此，需要将氧气的消 耗和吸收保持在高水平的控制之下，并通过复杂的细胞系统来检查这 些水平。不受控制的氧化还原反应会产生活性氧,如羟基自由基(0H)、 超氧阴离子(02-)、过氧自由基(Roo)、过氧化氢(H2O2)和一氧化 氮(NO)。过氧化氢(H2O2)和超氧阴离子(02-)收缩血管，减少血液 流动。氧自由基激活炎症过程和氧化低密度脂蛋白(LDL)的形成，影响 血管壁的血管内皮部分。氧化应激是导致血管损伤和功能丧失的一个 无可争议的因素。一氧化氮是另一种重要的介质，可能是ROS破坏性 影响的目标，并对血管平滑肌细胞起调节作用，控制许多过程，如增 殖和松弛，血管张力强度，血流动力学和血管生成。通常认为氧化应 激和活性氧通常是CSVD病因的关键因素。内皮作为血管结构的重要 结构，调节血管壁张力并维持足够的灌注。许多研究表明，内皮是氧 化不足的主要靶点，加速了 CSVD患者中枢神经系统血流的退行性影 响。高血压、低密度脂蛋白(OXLDL )的氧化、糖尿病、高水平的同 型半胱氨酸、全身感染和吸烟都会促进单价反应形式的自由基。因此， 过量的ROS形成是大脑小血管疾病病理学的基础。脑小血管疾病的检测脑血管疾病的诊断是基于在其发展过程中出现的神经影像学标志物的 检测，包括一些可以在影像学检查中观察到的特征性病变，如脑萎缩、 脑白质疏松、白质高信号和脑微出血。脑萎缩脑萎缩是一种神经元及其之间的联系受损的情况，导致大脑容量缩小。 这种情况的后果表现为认知和神经问题。萎缩可为全部或局灶性。局 灶性脑萎缩