2024透析患儿的营养管理.docx
2024透析患儿的营养管理摘要透析患儿常常会因为饮食营养摄入不足、不正确的生活方式和蛋白质消耗 过多导致营养不良，严重影响生命质量及预后。适合的营养评估及合理的 营养管理对透析患儿的整体治疗进展、改善预后和减轻经济负担有重要的 意义。慢性肾脏病chronic kidney diseases ,CKD附全球患病率约为14.3% , 在我国患病率约为108% 1 0 CKD因预后差、生命质量差和治疗费用 昂贵，给患者家庭和社会带来沉重的负担。透析患儿常常会因为饮食营养 摄入不足和蛋白质消耗过多导致蛋白质-能量消耗(protein-energy wasting , PEW ),与炎性反应、蛋白摄入不足、容量超负荷及合并症有关 2,30营养不良是透析患儿常见的并发症，血液透析患儿营养不良的患病率为30.0%66.7% ,腹膜透析患儿营养不良的患病率11.7%47.8% 1 L因此,将营养管理贯穿整个治疗过程,对透析患儿的整体治疗进展、改善预后和减轻经济负担有重要意义。正确地评估营养不良、提出有效的 干预措施及建议对全科医生管理透析患儿极为重要。一、PEW的原因及诊断透析患儿不平衡的饮食、不正确的生活方式、疾病进展中发生的蛋白代谢 异常，都是导致其营养不良和生长发育障碍常见的原因2 o PEW是人 体蛋白质和能量燃料(脂肪)储存减少的状态，临床上表现为体重下降、 进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等。除不合理的饮食外，在肾脏疾病中， 非特异性炎症、营养流失至透析液等情况也会导致蛋白质和能量的消耗, 与营养摄入的减少无关4 0 CKD患儿在CKD 2期时即可出现PEW , 18%48%在透析前合并PEW ,终末期肾脏病患儿PEW发生率最高可达 75% 5 0PEW发生的机制目前尚不清楚，有研究表明其与疾病、透析以及并发症等 多方面因素相关,包括微炎症状态、食欲减退、能量摄入不足或消耗增加、 内分泌紊乱、代谢性酸中毒等疾病本身相关因素；透析过程中营养物质丢 失、耗材的生物相容性、透析不充分、腹膜炎等透析相关因素，以及胃肠 道功能紊乱、严重甲状旁腺功能亢进、抑郁等并发症因素3 o 国际肾脏营养与代谢学会专家小组建议从以下4个方面对PEW进行诊断: 生化标准，体重低、全身脂肪减少或体重减轻，肌肉量的减少，低蛋白质 或能量摄入。诊断标准见表1 4 （点击文末"阅读原文"1二、透析患儿的营养评估准确的营养评估是透析患儿营养治疗的基础。专家建议CKD 35期的患 儿每半年进行1次营养筛查，及时识别PEW风险6 0进行营养评估时 应关注评估的时机和内容，CKD 35期或肾移植后的患儿，至少在开始 透析的90 d内、每年（或营养筛查或转诊时）均由注册营养师或同等水 平的人员进行全面营养评估，包括但不限于食欲、膳食调查、体重和体重 指数(BMIX生化指数、人体测量(身高、体重、人体成分等)和与营养 相关的体检结果等6 o目前肾透析患儿营养状态的评估主要采取主观整体评估(subjective global assessment, SGA ),该方法虽然主观性强、误差较大，但因其简 单无创、易重复，可作为筛选PEW的手段。2021年肾脏病预后质量倡议(kidney disease outcomes quality initiative , KDoQI)推荐 CKD 5 期患儿使用7分全面主观整体评估(7-point SGA )作为评估营养状态的 有效工具，维持性血液透析和肾移植后CKD患儿建议使用营养不良炎症 评分(malnutrition-inflammation score , MIS )评估营养状况6 o 1 .膳食调查6, 7 :通过对患儿饮食的调查，评估其能量和蛋白质的摄入 和消耗，为后续营养治疗策略提供建议，是营养评估的基础。3 d食物记 录法是CKD 35期或肾移植患儿透析或非透析期间膳食调查的首选方法。 也可采用24 h食物回顾法、食物记录法、膳食回顾法和食物频率问卷法 等评估膳食能量和蛋白质的摄入。由于回忆误差、工作日与休息日膳食的 区别等原因，3 d食物记录法可以得到更加真实的膳食数据。对于10岁 的儿童可以使用3个24 h的饮食回顾进行膳食调查。2 .人体测量6 :包括身高、体重、人体成分和握力，是营养评估的重要 组成部分。BMI是CKD患儿死亡率预测的重要指标，在营养评估时要避 免BMl过低。体重、腰围、皮褶厚度和握力等均是临床上比较常用的人体 测量指标。生物电阻抗和双能X线测量法可以进行人体成分的测量,其中 生物电阻抗法因操作简单、无辐射，在临床应用更多。3 .实验室参数6 :评估营养状态常用的指标包括血清白蛋白、前白蛋白、总蛋白、肌酊、血红蛋白等。清蛋白可以参与维持渗透压、分子运输等生 物学作用，前清蛋白的半衰期比清蛋白短，因此是营养评估中更为敏感的 指标。透析期间血清及尿液尿素氮也可以反映营养状态。专家推荐血清蛋 白可以作为CKD 5期维持性血液透析患儿住院和死亡率的预测因子，血 清蛋白水平低与死亡高风险相关。腹膜透析患儿透析液中蛋白丢失较多， 但因机体的代偿功能、残肾功能保护较好以及能量摄入较多、腹膜透析患 儿的前白蛋白、血脂和体重等指标较血透高，贫血程度较轻8 o三、透析患儿的营养干预透析患儿的营养状态关系到患儿的预后，营养不良是其住院率和死亡率高 的重要危险因素。因此，进行准确的营养评估、有效的营养治疗及干预对 透析营养不良患儿极其重要。1.低蛋白质饮食及透析液的使用建议：蛋白质是细胞和器官功能的基本组 成部分，在维持人体肌肉中发挥重要作用，蛋白质消耗后的产物经过肾脏 由尿液排出体内。当肾功能降低时，代谢产物无法完全排出而在血液中积 聚，造成组织器官的损害。因此，低蛋白饮食可以提高CKD患儿肾脏血 流量、减少尿毒症毒素的积聚、维持细胞和器官的基本功能。2021年肾 脏病预后质量倡议（KDOQI）根据CKD的分期、代谢状态、是否合并糖 尿病等推荐不同的摄入量，并且对血液透析、腹膜透析和肾移植患儿提出 不同的营养治疗建议和推荐6 o对于CKD 1 2期的非糖尿病患儿建议蛋白质摄入量为08 gkg-1 d-1 , 糖尿病患儿建议蛋白质摄入量为07 gkg-1d-1 ;对于CKD 35期的糖 尿病患儿，建议蛋白质摄入量为06 gkg-1d-1 ,非糖尿病患儿建议蛋白 质摄入量为06gkg-1d-1或Q3gkg-1d-1 ,联合补充酮酸制剂。对于 维持性血液透析患儿，不限制蛋白质摄入前提下限制磷摄入，选择低磷/ 蛋白比值的食物。若单纯饮食无法达到推荐摄入量，可以在指导下予以营 养补充剂，改善血清白蛋白、前白蛋白水平1 , 6, 90超重/肥胖的腹膜透析患儿饮食中脂肪摄入量和从透析液中吸收的葡萄糖 多，处于能量正平衡状态10 o因此腹膜透析患儿透析液应减少高浓度 葡萄糖的使用，同时鼓励其体育锻炼，以保持摄入与消耗平衡。2.PEW患儿的能量摄入：合并PEW的患儿能量代谢可能会受损，充足的 能量摄入是保证达到目标体重的关键。建议在低蛋白饮食治疗时，能量维 持在3035 kcalkg-1d-1为宜同时增加饮食中碳水化合物和脂肪比例。 建议增加摄入水果和蔬菜的量，可以降低体质量、血压和净产酸量。对于 长期摄入不足，蛋白质、能量无法通过饮食达到目标量的患儿，可以实行 肠外营养。连续性血液透析患儿进行透析中肠外营养可以有效改善维持口 服及肠道摄入不能满足营养需求的状况。连续性腹膜透析患儿可以使用氨 基酸透析液来改善和维持患儿营养需求，但对于CKD 5D期的腹膜透析患 儿，不建议使用氨基酸透析液替代传统葡萄糖透析液作为常规策略6 o 3.营养干预的最佳能量需求：儿童最佳能量需求是维持正常体重、生长发 育及身体活动所需的食物能量，受到身体活动、生长、瘦体重、遗传、种 族、环境和当前营养状况的影响11 o儿童的营养治疗初始能量摄入量 应与同龄健康儿童相近，对于1岁以内的婴儿，能量和蛋白质建议量均高 于1岁以上儿童。因为1岁以内（尤其是6个月内）婴儿的生长完全依赖 于营养，当营养摄入不足时，会导致身高发育受损，同时会增加异常神经 发育的风险12。在整个营养治疗的过程中还要注意电解质和微量元素 的补充，尤其是进行透析治疗的患儿，常常会出现高钾血症，要注意对患 儿膳食中钾摄入量的评估13 O综上，PEW是透析患儿预后不良、住院率和死亡率增加的危险因素，营养 管理在进行透析患儿的整体治疗中起重要作用。全科医生在向患儿家属宣 教时应强调定期营养筛查的重要性,包括人体测量、SGA和生物标志物（如 血清白蛋白的评估。定期进行营养筛查可以及时发现有PEW风险的CKD 患儿，及时合理地予以营养治疗建议及就医建议。在营养治疗时，要全面 合理地制定方案，因人制宜，使摄入蛋白质、能量达到目标，维持摄入与 消耗平衡，同时补充微量元素，提高患儿生命质量和预后,减轻家庭和社 会的经济负担。
