2024美国共识重新定义急性心衰.docx

2024美国共识重新定义急性心衰急性心力衰竭有很多定义,如急性心力衰竭、急性失代偿心宜ADHF ） 和失代偿心衰等。首次出现心衰的患者还可能被定义为新发心衰，以 前有心衰的患者则被定义为"慢性心衰急性加重"。射血分数保留的患者 与射血分数降低的患者还可能有所不同。对于急性心衰，目前尚缺乏有效的治疗方法，如何规范定义是临床研 究的基础。近期，美国相关学会（HF-ARC）发表专家共识，建议将急性心衰的标 准化定义为急性失代偿性心衰：有心衰的体征和症状，标准心衰治疗 难以治愈,需要升级治疗。该定义有以下几个特点：（1 ）不区分门诊或住院；（2）不区分新发 急性心衰与慢性心衰急性加重；（3）不关注是否过去有心衰史；（4） 不根据射血分数进行区分；（5 ）充血和灌注的血液动力学的标准化评 估；（6）注意肺水肿和心原性休克；（7）评估合并症和治疗反应， 可能会进一步定义急性失代偿性心衰的亚组人群。根据共存疾病、左心室或右心室衰竭为主、血液动力学特征和亚组人 群（包括肺水肿、心原性休克和基于治疗反应定义的人群），对急性 失代偿性心衰患者的特征进行更详细的描述。qIDENTIFY !decompensated K STATE )CLASSIFYPHENOTYPECONGESTION+ Congestion -> Decongestion-Perfusion -> lnotropeMCSNom3亘Refractory to standard X .1 .,HFtreatment . Need for Urgent therapyRequire Specific TherapiesCHECK RESPONSEContinue decongestion Implement GDMTConsider Advanced Therapies Address Prognosis图1 HF-ARC提出的急性失代偿性心衰定义流程保留急性和失代偿性当前的指南将急性心衰定义为：心衰体征和症状新出现或加重，通常 需要住院或急诊就诊。一些指导文件和临床试验使用"急性心衰"一词，而其他文件则保留了 "失代偿"一词，"失代偿”表示需要紧急治疗以缓解心衰的体征和症状。 然而，"急性"一词存在争议，因为导致失代偿的血液动力学异常通常在 几天或几周内逐渐发生，可能导致在识别失代偿状态的时间上存在变 化。因此,这一临床状况是否应该被简单地标记为"失代偿性心衰"存疑。 共识组的讨论结果是,认为"失代偿性心衰”准确地捕捉了这种临床情况, 但应该保留"急性"一词，所以共识推荐使用急性失代偿性心衰，以减少 差异（共识水平：A ）。从FDA的角度来看，对急性心衰的治疗应无安全性问题且有效。其疗效可能表现为症状缓解、住院时间缩短或避免有创治疗。根据正在评估的药物或器械治疗方法，后续再入院和死亡等临床终点 的评估时间为7 180天。建议定义的考虑包括门诊就诊和住院治疗目前缺乏评估充血的"金标准:临床试验中用于定义急性失代偿性心衰 的标准也因此存在差异，有些要求住院或急诊科治疗，而其他的则仅 要求需要静脉应用利尿剂。由于急性失代偿性心衰的诊治依赖于机构和资源，因此，为了标准化， 建议急性失代偿性心衰的定义中不包括地点，即包括住院和门诊（共 识水平：A ）。不需考虑心衰病史新近或首诊心衰通常被认为与慢性心衰加重不同，是假设之前的心衰 诊断会有潜在的病理生理学或对治疗的反应不同，但这些假设缺乏证 据。此外，最近评估沙库巴曲缴沙坦和SGLT2i的试验发现，无论患者是否 有心衰病史，疗效都相似。多数共识认为，在临床试验中，不需要区 分新发急性失代偿性心衰和慢性心衰急性加重（共识水平：A ）。不区分射血分数降低和保留心衰几十年来射血分数一直是心衰分类的基础，然而最近的心衰新通用定 义和美国心衰指南将中度下降或中间射血分数（41%49% ）的心衰重 新定义为射血分数轻度降低的心衰，强调射血分数的范围而不是区分 为两种临床情况。是否应该将射血分数分类纳入急性失代偿性心衰的定义中可能仍有争 议。急性失代偿性心衰的表现依赖于临床情况，这在不同射血分数心 衰患者中并没有什么不同。因此，建议在急性失代偿性心衰的定义中不考虑根据射血分数进行区 分（共识水平：B） o充血标准：有1个心衰体征和1个心衰症状一旦患者被确定为急性失代偿性心衰，应根据充血和灌注状态选择治 疗（图1 ）。虽然目前没有检测充血的"金标准"，但通常定义为：有1个心衰体征和1个心衰症状，有充血的客观证据（如利钠肽水平升高、 X线胸片显示肺水肿或体检发现肺部啰音，肺部超声发现积液），见 表1。表1定义急性失代偿性心衰所需的症状、体征和治疗升级症状（以下之一）体征（2个体格检查发现 或1个体格检杳发现+ 1个实验室或有创检 查发现）治疗升级（以下之一）呼吸困难（劳力 性呼吸困难、静 息时呼吸困难、 端坐呼吸、夜间 阵发性呼吸困 难）体格检查:新出现或加 重的外周水肿、腹部膨 隆/腹水、肺部啰音/ 湿啰音/爆裂音、颈静 脉压升高土肝颈静脉 反流、S3奔马律、体 重快速增加口服伴利尿剂剂量增加（2 倍剂量、开始维持祥利尿剂 治疗或利尿剂联合治疗，如 吹塞米每日总剂量160 m g或加用利尿剂至该剂量）运动耐量下降实验室检查:BNP/NT -proBNP水平升高, 放射学/超声/植入式 监测设备显示肺充血， 无创或植入式监测设 备显示左或右心室充开始静脉/皮下/其他利尿剂治疗盈压升高,低心输出量乏力；终末器官 灌注恶化或容 量超负荷的其 他症状有创检查:右心导管显 示肺毛细血管楔压、中 心静脉压升高,心脏指 数降低,或左心导管显 示左室舒张末期压力 升高开始静脉应用血管活性药 物；机械或外科干预（机械 循环辅助：主动脉内球囊反 搏、临时/永久左室辅助装 置、体外膜氧合、人工心脏）； 机械性脱水（超滤、血液滤 过、血液透析、胸腔穿刺、 腹腔穿刺）对于以体液过量或充盈压升高为主的患者，治疗的主要目标是减少充 血，而低灌注的患者可能需要考虑正性肌力药物、血管升压药或机械 循环支持。单纯右心室衰竭相对少见，但呈增加趋势，需要一种不同于左心室衰 竭的治疗方法。肺水肿和休克需要紧急评估和治疗急性失代偿性心衰的表现在不同急性和严重程度上有所不同，某些情 况有更精确的定义。例如，约10%的急性失代偿性心衰患者表现为肺水肿，通常可通过严 重呼吸困难、血氧饱和度92%和典型的X线胸片表现来识别，且不 合并肺部疾病。对于表现为心原性休克的患者（约5% ）,识别标准包括：尽管接受了 静脉活性药物治疗，收缩压仍90 mmHg且持续1小时，并有低灌 注的证据（图1）。这些临床情况都属于急性失代偿性心衰的范畴，但它们因具有不同的 临床表现，通常需要更紧急的评估和治疗。评估潜在和共存病因在治疗急性失代偿性心衰时，需要考虑导致失代偿的直接原因，这些 原因可能需要特殊治疗。区分致病因素和共存疾病通常具有挑战性， 但在其背景下解决心衰很重要。可能共存或导致心衰的原发性心脏诊断包括：急性冠脉综合征、肺栓 塞、高血压急症、心肌炎、心律失常、瓣膜病并发症、心包填塞。非心脏原因也可能触发或与急性失代偿性心衰共存，包括肺炎、慢性 阻塞性肺病和感染等。共识认为，在各种情形中社会健康决定因素在诱发急性失代偿性心衰 中起关键作用，如经济限制、健康素养低和缺乏交通工具等。评估治疗反应 为了进一步描述急性失代偿性心衰患者的特征，还应考虑其发展轨迹 和对治疗的反应（图1）。正在改善的患者，应继续接受有效减少充血治疗，优化指南指导的治 疗（视情况启动和滴定治疗）。对于没有改善、最初改善但随后停滞或尽管接受治疗病情仍继续恶化 的患者，需要升级治疗，包括额外的诊断性评估（如有创测量心腔内 充盈压）、加强利尿治疗、考虑器械治疗和（或）高级治疗以及持续 重新评估治疗目标。利尿剂抵抗和难治性充血的评估是挑战。利尿剂抵抗尚无统一定义，被定义为尽管利尿剂用量恰当或已加大， 尿量仍不足。其他更具体的定义集中在尿钠上，例如接受160 mg吠 塞米每日两次治疗，72小时内未能排出90 mmol尿钠，或尿钠总排 泄量在滤过负荷中占比 0.2%o难治性充血是一个广泛的术语,取决于患者"难治性”的评估时间和治疗 方法。例如，在利尿剂抵抗的情况下，难治性充血是指，尽管利尿剂 剂量已增加（2.5倍门诊维持剂量或映塞米剂量80 mg静脉注射每 日两次），仍有持续肺水肿、肺充血、全身充血、腹水、水肿或颈静 脉扩张、体重不减轻。在正性肌力药物治疗和临时机械支持下，也可 能出现难治性充血。共识指出，急性失代偿性心衰的定义有潜在的局限性。也就是说，血管内和血管外充血可能难以区分。例如，一些肺水肿患 者可能由于从内脏静脉向中心静脉循环自体输血而出现胸内充血，导 致在没有液体过量的情况下出现充血。因此，没有统一的或容易获得的方法来确定何时出现有效脱水或患者 何时达到最佳容量状态。尽管相对较少见，急性失代偿性心衰也可以 在无充血的情况下表现为低灌注，区分右心衰竭和左心衰竭的标准也 不精确。尽管如此，急性失代偿性心衰定义可能向急性失代偿性心衰相关术语 的标准化迈出了重要的一步。临床试验的终点定义对于急性失代偿性心衰临床试验中的终点，相关检测的验证和评估方 面都存在挑战。血液动力学变化 短期血液动力学测量的变化作为心衰临床相关结局的替代指标，效果 不佳。对于将血液动力学变化作为相关临床终点的研究，建议如下：（1）使用标准的血液动力学评估程序方法，优先考虑测量中心静脉压 和肺毛细血管楔压；（2 ）对于多中心试验，使用集中的核心实验室进 行解释；（3 ）在理想情况下，血液动力学终点应与充血和低灌注的生 化标志物联合使用，作为复合终点的一部分，并评估与长期临床结局 的相关性。呼吸困难急性失代偿性心衰最常见的症状是呼吸困难。将改善或缓解呼吸困难 作为评估治疗效果的终点的好处是，症状的改善构成了患者报告的结 果，这些信息对患者具有临床意义。但如何最好地衡量呼吸困难的变化存在重大挑战。而且，尚不清楚统 计差异对患者来说是否是有意义的差异。此外，呼吸困难的急性改善 应证明是快速的，而且随事件变化效果持续存在。评估呼吸困难改善的建议包括：（1 ）使用Likert和VAS量表来证实 反应；（2）建立预先规定的锚定时间点，以便进行呼吸困难评估，并 与后续时间点进行比较；（3 ）在可记录的、标准化的情况下评估症状 （如，30度躺或平躺?在平躺休息10分钟后?）。心衰加重心衰加重可能被视为治疗失败，包括新的、复发的或加重的心衰体征 或症状（通常发生在住院患者中）。近期心衰加重已经发展到包括门 诊表现，以及需要增加特定治疗的表现，包括伴利尿剂、嚷嗪类利尿 剂、血管扩张剂、正性肌力药、机械循环支持或呼吸支持。尽管此前有几项研究将心衰加重作为终点目标，但其发生率存在很大 的差异，这取决于研究的人群、心衰加重的定义以及评估的时间窗口。 可通过系列轨迹检查来评估心衰加重，以确定患者是否在改善、在初 始反应后停滞或者没有改善/恶化。使用心衰加重作为终点的挑战在于,真正的心衰加重和"初始治疗不足" 之间有潜在重叠，在何时评估轨迹、被认为恰当的治疗以及何时可以 合法地宣布心衰加重方面需要标准化。建议在入院后有23天的空白 期，然后每隔1 2天进行轨迹检查/评估。此外，心衰加重的评估受到传统仅关注住院治疗轨迹检查和识别的限 制。心衰加重可能无法捕获的情况包括门诊利尿剂或静脉注射利尿剂 升级，以及出院前在急诊科接受评估和治疗。当考虑将心衰加重作为 复合终点的一部分时，应考虑纳入这些已被证明与心