2024神经病理性疼痛管理要点.docx

2024神经病理性疼痛管理要点神经病理性疼痛（Neuropathic pain , NP ）是损伤或疾病累及躯体 感觉系统所导致的疼痛，是临床工作中十分常见，且严重影响患者生 活质量的疾病症状。长期以来，我国各地、各级诊疗机构对于NP的 评估、管理方案标准不一，导致NP的规范化管理难以推行。评估+管理，指南一步到位！为规范NP诊疗的评估与管理，国家疼痛专业质控中心、中国医师协 会疼痛科医师分会和中华医学会疼痛学分会组织国内专家多次研讨， 结合临床经验和中国国情，制订了神经病理性疼痛评估与管理中国 指南（2024版）（以下简称指南）川，近日，指南全文发表在 中国疼痛医学杂志上。指南中涵盖了评估与管理两大模块，NP的评估以量表为主，辅以 电生理检查、影像学检查和心理评估。在管理方面，指南则强调 了全程管理的原则，并具体介绍了药物治疗、微创介入治疗、神经调 控治疗和外科手术治疗等管理策略。NP管理方案有哪些？疗效、安全性如何？全程管理是指南中的第一个管理核心，其关键词为"早筛、早检、 早诊”。具体而言，NP的全程管理是指对患者早筛早检，实现早诊断， 引导患者到疼痛科等相应科室就诊，实现规范化诊疗，同时定期在综 合医院门诊或社区随访。通过综合NP的多方面因素评估、个性化治 疗计划和多学科合作的协调努力，缓解患者疼痛，显著提高患者的生 活质量。具体管理方案总结如下： 药物治疗一线药物主要包括抗惊厥药和抗抑郁药，二线药物主要为阿片类药物， 局部镇痛药物可作为辅助。此外，非苗体类镇痛剂等也可辅助NP治 疗。可用于NP的抗惊厥药主要有钙通道拮抗剂加巴喷丁和普瑞巴林、钠 通道拮抗剂卡马西平和奥卡西平24。而早期研究表明慢性疼痛和抑 郁之间存在着复杂的关系，但抗抑郁药在抗抑郁和疼痛治疗中有不同 的作用机制。表1 NP的一线治疗药物1-6药物类别作用机制起始剂量维持剂量常见不良反应抗惊厥药加巴喷丁钙通道拮抗剂结合脊髓背角突触前膜电 压门控钙通道，减少神经 递质释放每日300 mg每日 900-1800mg困倦、头晕、外周水肿、视 物模糊普瑞巴林每日150 mg每日 150-600 mg卡马西平钠ffl拮抗剂抑制细胞膜钠离子通道， 减少突触冲动的释放，降阚经元兴雌每日200 mg每日 600-1200mg头晕、乏力、恶心、呕吐、 视物模糊等奥卡西平每日300 mg每日 600-1800mg抗抑郁药阿米替林三环类抗抑郁药缓解痛性糖尿病周围神经 病和带状疱疹后神经痛每日 10-25 mg每日 IO-IOo mg嗜睡、意识模糊、低血压、 口干、便秘、尿潴留、体重增加、心律失常文拉法辛5-羟色胺和去甲 肾上腺素再摄取 抑制剂明显的疼痛期每日37.5 mg每日 150-225 mg恶心、头晕、嗜睡、多汗、 局IliI压度洛西汀每日30 mg每日60-120 mg镇静、恶心、便秘、共济失调、口干当一线药物治疗未达到满意的疼痛缓解，或出现无法耐受的不良反应 时，阿片类药物被推荐作为治疗NP的二线药物2，7o既往Meta分析 显示阿片类药物在带状疱疹后神经痛、痛性糖尿病周围神经病变、慢性术后神经痛、坐骨神经痛以及脊髓损伤后神经痛的患者中，比安慰剂更有效缓解各类NPo表2 :用于NP治疗的阿片类药物U，8药物类别适应症治疗效果起始剂量维持剂量主要不良反应吗啡强阿片类 药物慢性非癌1包括痛 性糖尿病周围神经病、带 状疱疹后神经痛、术后神 经痛、坐骨神经痛、w 损伤后神经痛显著缓解 NP15mg12h30-120 mg/12 h恶心呕吐、镇静、头 晕、尿潴留、便秘羟考酮强阿片类 药物慢性非癌性疼痛，同上10 mg/12 h20-60 mg/12 h曲马多弱阿片受 体激动剂痛性糖尿病周围神经病及 其他NP显著缓解 痛性糖尿 病周围神 经病及其 他NP3½SS50 mg维持每日200-400 mg便秘、恶心；与5-羟色胺再摄取抑 制剂联合使用需谨慎，老年患者中发生5-羟 色胺综合征的风险增 加局部镇痛药物主要包括利多卡因和辣椒素，而其他药物作为辅助治疗，包括非苗体类镇痛剂、草乌甲素、牛痘疫苗致炎兔皮提取物和中药9-冏。表3 NP局部镇痛药物及辅助治疗药物9-13药物类别适应症使用方法主要不良反应利多卡因贴膏钠通道阻滞剂外周型NP （如带 状疱疹相关性神经 痛）每次使用13贴，每日 12小时，局部使用时血 药浓度可忽略不计局部皮肤剌激或过敏辣椒素贴片辣椒素外周型NP （如带 状疱疹后神经痛）每次使用14贴，应用 306屿钟，初始使用 可能引起急性烧灼痛，冷 敷可嘘，重复使用后可 减轻感受器敏感性急端灼痛，局部皮 肤红肿非笛体类镇痛剂非苗体抗炎药NP的辅助用药根据医生建议口服，常见 药物有布洛芬、阿司匹林 等不同药物可能导致消 化道不适、头晕等草乌甲素片中成药NP的辅助用药， 中国原料特有，独 识产权根据医生建议口服，作为 治疗NP的辅助用药，受 到国内共识推荐不同个体可能有不同 的反应牛痘疫苗致炎兔皮 提取物NP的辅助用药肌肉注射、静脉注射或口 服给药，通过影响不同系 统发挥作用恶心、呕吐、嗜睡、 皮疹、口干、头晕等微创介入治疗微创介入治疗是利用影像设备（如CTs DSAs C形臂、彩色多普勒超 声）引导定位，通过最小切口路径和最少组织损伤，完成体内病灶的 观察、诊断和治疗的新医疗技术。具优势包括创伤小、简便、安全、 有效、并发症少、住院时间短。神经阻滞、脉冲射频、神经毁损等方 案均可用于治疗NPB，14,15。其方法包括：1 .神经阻滞包括神经末梢阻滞、神经干阻滞、神经丛阻滞、神经节阻 滞、交感神经阻滞、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞等方法。2 .脉冲射频是用于治疗或改善周围神经病变的微创介入手段。其作用 机制为通过脉冲射频激发疼痛信号传入通路的可塑性改变，产生疼痛 的抑制作用。高电压长时程脉冲射频尤其对脊柱疾病引起的根性疼痛、 带状疱疹相关神经痛、颈源性头痛等NP有效16, 17o3 .神经毁损则是通过注入药物、射频热凝、球囊压迫等方式阻断神经 传导功能，从而起到镇痛作用。值得一提的是，射频热凝相比其他 神经毁损方法，定位更准确、治疗效果更好、炎症反应轻微、并发症 少且重复治疗难度小，因此目前已经逐渐取代其他方法成为神经毁损 治疗的首选Ml。神经调控治疗神经调控治疗是一种通过电学的、化学的或磁场力学的方法调控神经 系统或释放药物到靶区从而改变或调节神经活动的方法，可以显著地 减轻慢性疼痛和提高生活质量。其方法包括：1 .神经电刺激：经典的脊髓电刺激（SCS ）采用闸门理论，通过刺激感 觉的粗纤维抑制细纤维达到缓解疼痛的目的；新模式包括高频、爆发 式、兼频刺激及背根节电刺激，用于背部术后疼痛综合征、复杂性区 域疼痛综合征、糖尿病性周围神经病、带状疱疹后神经痛、放化疗引 起的神经病变等18-21。其次，运动皮质电刺激（MCS ）和深部脑刺激（DBS ）治疗脑卒中后疼痛、幻肢痛口叫此外，周围神经刺激（PNS ） 已经成为特定慢性顽固性NP患者有效治疗方法，适用于单神经或局 灶性神经痛22-24。2 .鞘内药物输注系统（IDDS ）:通过埋藏在患者体内的药物输注泵, 将药物输注到蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢，阻断疼痛信号传递， 适用于各种顽固性疼痛。常见药物包括阿片类、局部麻醉药、钙通道 阻滞剂、02受体激动剂及NMDA受体拮抗剂。鞘内吗啡是一线药物， 效能是静脉给药的100倍，口服的300倍左右，应从小剂量开始并根 据患者疼痛程度及潜在的不良反应进行滴定，一般初始日剂量为既往 24小时口服吗啡毫克当量的1/100-1/300比例换算U，22外科手术： 外科治疗方法主要包括神经减压和神经毁损。颅神经显微血管减压术 (MVD )是对三叉神经痛的有效治疗，通过解除颅神经根受血管压迫， 长期随访有效率可达90%左右25。周围神经减压术通过切断压迫神经 的结构，对周围神经卡压综合征、痛性糖尿病周围神经病等有明显疼 痛缓解效果26，27。神经毁损术式包括周围神经切断、脊髓背根入髓区毁损、脊髓后正中 点状切开等，用于治疗不同神经痛症状，长期随访显示70% 90%患 者的疼痛缓解满意2%将MVD与颅神经根选择性部分切断术有机结 合可提高手术有效率，但可能伴随感觉减退等不良反应，因此需个体 化选择29。指南还强调，心理治疗、物理治疗、康复治疗和基因治疗也可 作为上述治疗方案的良好补充。参考文献：1吴大胜,陶蔚,朱谦等.神经病理性疼痛评估与管理中国指南(2024版)J.中国疼痛医学杂 志,2024(01):5-14.2Cavalli E, Mammana S, Nicoletti F, et al. The neuropathic pain: an overview of the current treatment and future therapeutic approachesJ. Int J Immunopathol Pharmacol, 2019, 33:2058738419838383.3Moore RA, Wiffen PJ, Derry S, et al. Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adultsJ. Cochrane Database Syst Rev, 2014(4):CD007938.4Derry S, Bell RF, Straube S, et al. Pregabalin for neuropathic pain in adultsJ. Cochrane Database Syst Rev, 2019, 1 :CDOO7076.50bata H. Analgesic mechanisms of antidepressants for neuropathic painJ. Int J Mol Sci, 2017, 18(11):2483.6Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR, et al. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled studyJ. Pain, 2004, 110(3):697-7067 Mu A, Weinberg E, Moulin DE, et al. Pharmacologic management of chronic neuropathic pain: review of the Canadian Pain Society consensus statementJ. Can Fam Physician, 2017, 63(11):844-852.8Furlan A, Chaparro LE, Irvin E, et al. A comparison between enriched and nonenriched enrollment randomized withdra