医院患者病情评估制度.docx

医院患者病情评估制度一、目的：保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病 情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时、科学的诊疗和护理计 划。为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和 患者安全，依据三级中医医院评审标准实施细则以及中医病历 书写规范等有关文件精神要求，对我院原有患者病情评估管理制度 进行修订，建立完善符合中医特色的患者评估制度。二、评估的内容：病情评估是指通过询问病史（结合十问简要记录患者发病后的寒 热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况）；中医望、闻、切诊应 当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等；体格检查、辅助检 查、临床症状，对患者的病情通过询问病史、体格检查和相关辅助检 查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治 疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，严重程度、 全身状况、支持能力、疾病预后等做出综合评价，用于指导对患者的 诊疗活动。以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安 全。三、评估的范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，门诊患者评估、住院 病人病情评估、住院病人住院期间再评估、出院前评估。重点加强输 血前、急危重患者、高龄患者、住院时间N30天的患者、15天内再 次住院患者、再次手术患者的病情评估。四、专科的评估要点：中医优势病种诊疗方案评估：病人入院后，主管医师应按照住 院患者风险评估表对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、 依据中医四诊八纲对患者的标本缓急、表里虚实阴阳证候等做出正确 的评估，并做出正确的中西医双重诊断，参照疾病诊治标准，制定出 经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。内科系统：重点加强急危重患者的病情评估、中医证候转化评估、 危重病人病情评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估。各科室负 责依据诊疗指南及规范使用本专业领域的各专向量表评，并按照要求 流程完成专业量表的评估与使用。外科系统：重点加强手术前、手术后评估、麻醉前、手术风险评 估，各科室负责依据诊疗指南及规范使用本专业领域的各专向量表评, 并按照要求流程完成专业量表的评估与使用。五、评估重点环节标准与内容、记录文件格式（一）门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院 标准。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告 知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。（二）对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应按照XX 住院患者风险评估表对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急 缓、营养状况等做出正确的评估，并做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。护理人员依据护理部制定的住院患者评估单要求执行。（三）上级医师首次查房应对病人进行病情评估，并对住院医师 的病情评估、特别是中医辨证论治、理法方药一致性及中医诊疗方案 的适宜性进行核准。并将指导意见记录在病程记录中。（四）、手术前对手术患者进行风险评估，医师于术前填写“手 术风险评估表”。（五）、麻醉科对手术病人进行风险评估，并填写“麻醉前访视 及会诊记录”。（六）住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后的病情评估 按照XX医院住院患者风险再评估表执行。（七）手术后3天内应对手术患者进行手术后评估，评估内容包 括：生命体征、手术后切口情况，引流情况、术前主诉不适及体征的 变化、新出现的症状及体征以及对新出现的症状及体征的分析与处理; 手术后评估应填写XX医院住院患者手术后评估表。（A）出院前对患者进行出院前评估，填写“XX医院住院患 者出院前评估表”。（九）对应用新的诊疗技术的诊疗效果进行评估，评估内容参考 我院新技术准入管理相关制度要求。（十）住院时间230天的患者在病情阶段小结中进行病情评估。 同时按照30天住院患者上报制度，分析汇总患者长时间住院原因 上报医务科。（十一）所有的评估结果应告知患者或其授权委托人，病人不能 知晓或无法知晓的，必须告知患者授权委托的家属或其直系亲属。六、评估的记录：患者病情评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗 活动。七、评估时限要求：普通患者病情综合评估应在8小时内完成，急诊患者在1小时内 完成，危重患者应在15分钟内完成，特殊情况除外；对于急危重症 患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估 两种形式。以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。八、患者评估人资质要求：评估人员资质要求：患者病情评估由注册的执业医师和护士或者 经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。九、执行患者病情评估人员的职责：（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治 疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流 程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护 患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知 晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病 人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程中、出院 前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中有较准确 的体现。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的 病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。（六）临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估外，还应 该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况, 对有可能需要做心理辅导的患者进行登记并做记录，必要时给予相应 的心理支援。九、医务科、护理部将定期检查督导，并将其作为一项重要的科 室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评 价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。十、评估操作规范与程序：入院病情评估由科主任、主治医师汇同评估医师二人以上一同完 成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同评估医师共同完成， 特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复 核并签字认可。住院期间病情再评估、治疗、手术效果评估可由手术 医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参 与。其他专向评估参考相关专向评估制度执行。