骨科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（头部外伤及腰椎骨折诊治病例）.docx

骨科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单 位:*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*日骨科车祸致头部外伤及腰椎骨折诊治病例分析专题报告【一般资料】女性，69岁，农民。【主诉】主因车祸致腰部外伤1小时入院。【现病史】于入院前约1小时发生车祸,伤及腰部，受伤后忠者未出 现意识障碍，可清楚的回忆起受伤经过，自觉腰部疼痛明显, 被人救起后急拨打“120”急救电话，急救入院，门诊给予CT 示：1、头部未见异常腰椎MRL腰椎1椎体水肿，不排除骨 折。家属为求进一步治疗入我科。“腰椎骨折”收住院。患 者自受伤至今无昏迷,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。【既往史】既往，否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过 敏史。【查体】体温：36.60 、P：86 次/分、R：20 次/分、血 压：135/8OnInIHg发育正常，营养中等，神清，自动*,查体合 作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无崎形, 双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏,耳鼻口检查未见异常。颈 部对称无抵抗。腰部压痛明显。四肢各关节无畸形活动自如, 肌力肌张力正常，双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。【辅助检查】CT示：1、头部未见异常腰椎MRI：腰椎1椎体水肿，不 排除骨折。【初步诊断】1,头部外伤2,腰椎骨折【鉴别诊断】急性腰扭伤：患者一般在突然活动时，或者剧烈活动开 始，突然出现腰部周围疼痛，腰椎磁共振可鉴别【诊疗经过】给予神经外科二级护理,流食,静点促进骨愈合、营养神 经及活血等药物治疗，【临床诊断】1,头部外伤2,腰椎骨折【病例分析/讨论】患者根据检查结果压缩不明显，无明显错位可以不用手 术，嘱患者绝对卧床,轴线翻身，观察患者病情变化。健康肢 体多活动，防止下肢静脉血栓