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最新：心衰合并房颤治疗进展2023心力衰竭（简称心衰）和心房颤动（简称房颤）均为慢性心脏疾病, 其发生发展有许多共通之处，经常合并存在。心衰患病率随年龄增高而明 显增加，房颤的患病率也在逐年增加，我国大规模流行病学调杳显示， 2014-2016年45岁以上人群的房颤患病率为1.8% ,在75岁以上人群, 男性和女性的患病率分别为5.4%和4.9%o美国Framinghan心脏研究报 告显示，37%的新发房颤患者合并心衰，57%的新发心衰患者合并房颤。 全球房颤注册研究显示,有33%阵发性房颤患者存在心衰,44%持续性房 颤患者存在心衰,56%永久性房颤患者存在心衰。房颤合并射血分数保留 的心衰（HFpEF ）的发生率高于房颤合并射血分数减彳氐心衰（HFrEFX心 衰和房颤存在很多共同的危险因素，而且在病理生理上互为因果，即存在 年龄、冠心病、高血压、吸烟、肥胖、糖尿病等共同的危险因素时，会促 进另一种疾病的发生。心衰和房颤具有共同的病理基础，它们通过心脏结 构重构、神经激素系统激活以及心率相关的左心室损伤等机制互相影响, 导致病情进展。对于心衰患者，由于左心室充盈压升高，导致左心房压力 增高和心房肌张力升高；而房颤引起的心室率增加和心律不规则，使左心 室充盈时间减少，舒张功能受损，导致左心房压力进一步增加，尤其在运 动时更为明显。这种病理状态的持续，导致心室重构和心腔扩张。另外, 左心房增大会导致离子流异常并诱发房颤，钙稳态异常是心衰的重要病理 生理特点，也是引发房颤的重要触发因素。神经体液激活如儿茶酚胺和血 管紧张素的升高,是导致心房和心室间质纤维化，促进心室重构发生发展的病理机制。心衰合并房颤的治疗主要包括两大类，一是血管紧张素转换酶抑制剂、 血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、B受体阻滞剂、 利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂等改 善心衰治疗的药物；二是节律控制，心室率控制，预防血栓等与房颤相关 的治疗。1节律控制加拿大的一项包含755例阵发性房颤，中位随访时间6.35年的注册 研究表明：约1/4的阵发性房颤患者会在5年内进展为持续性房颤。 ATTEST研究表明65岁的阵发性房颤患者进展为持续性房颤的风险是 65岁的阵发性房颤患者的4倍。ROCKET-Af研究发现持续性房颤患者的 全因死亡风险比阵发性房颤高21% ,卒中的风险比阵发性房颤高22%0 在EAST-AFNET 4研究中，对于房颤诊断时间1年的早期房颤合并心血 管危险因素的患者（包括无症状、持续性或合并心衰），通过抗心律失常 药物（AAD ）治疗或房颤导管消融的早期节律控制组相较于使用抗凝和心 室率控制的常规治疗组在心血管死亡、卒中、心衰恶化或ACS住院的主要 终点事件发生率上降低21% ,提示房颤患者也应尽早启动节律控制治疗。 2023年ACC房颤指南推出房颤综合管理的SOS原则，强调应重点关注 维持窦性心律和尽量减少房颤负担。尽管既往有研究发现对于房颤合并HFrEF患者，药物节律控制在临床结局上与心室率控制效果相似，但亚组分析发现对于房颤HFPEF患者，早期的节律控制优于心室率控制。1.1 房颤可能原因或诱发因素的识别和治疗2023年ACC房颤指南建议针对房颤风险增加的因素，比如肥胖、缺 乏运动、不健康饮酒、吸烟、糖尿病和高血压，进行全面的生活方式和危 险因素改变的靶向治疗，鉴于阻塞性睡眠呼吸暂停在房颤患者中的高患病 率，筛查阻塞性睡眠呼吸暂停可能是合理的，但治疗睡眠呼吸障碍维持窦 性心律作用尚不确定.这些都提示房颤节律控制属于综合治疗，强调生活 方式改善和风险因素控制是房颤管理的支柱，这一点与心衰的综合管理一 致。1.2 药物治疗心衰合并房颤患者通过药物维持窦律比较困难，并且维持窦律的优点 被AAD毒副反应所抵消。因此对于心衰合并房颤患者，慢性期宜进行心 室率控制，急性期可选用AAD复律治疗。目前的指南仅推荐胺碘酮和多 非利特作为HFrEF合并房颤长期节律控制的药物。胺碘酮预防房颤复发的 疗效优于决奈达隆，索他洛尔及普罗帕朗,短期应用耐受性好，但因长期 应用的心外毒性较大，已作为二线选择。多非利特属于新型III类AAD, 其转复持续性房颤或房扑的疗效优于胺碘酶,且对于心功能无明显影响。决奈达隆也属于新型III类AAD ,是胺碘酶的脱碘衍生物，可应用于近4 周内无失代偿性的心衰发作、且射血分数轻度减低心衰（HFmrEF ）及 HFpEF的阵发性或持续性房颤患者长期窦律维持，其中对于HFpEF合并 房颤的维持窦律为I类推荐，不推荐用于HFrEF患者和永久性房颤患者, 因其可增加死亡,卒中和心衰风险。相比于其他AAD（胺碘酮,索他洛尔， 普罗帕酮），决奈达隆的严重不良事件及致心律失常发生率更低，因此可 作为节律控制的优选药物。1.3 导管消融治疗中国的一项包含8290例阵发性房颤，中位随访时间3年的注册研究 发现未接受消融治疗的阵发性房颤患者，22.5%会进展为持续性房颤；而 接受消融治疗的阵发性患者，仅3%会进展为持续性房颤。CASTLE-Af研 究中，与传统药物治疗相比，心衰合并房颤患者导管消融组的死亡、心衰 再住院风险均显著降低。多中心、随机对照ATTEST研究显示，导管消融 组患者在3年内进展为持续性房颤、房速的发生率显著低于AAD组患者 （2.4% vs 17.5% I 一项纳入6项随机对照试验的荟萃分析表明：阵发性 房颤患者，相比于药物治疗，导管消融可以将1年房颤复发的风险降低 38%o基于越来越多的临床研究证实心衰合并房颤患者导管消融的获益, 2020年ESC房颤指南首次对于高度怀疑心动过速心肌病的房颤伴心衰患 者,将导管消融列为I类推荐。2023年ACC房颤指南指出在接受GDMT 治疗的房颤和HFrEF患者中，导管消融有利于改善症状、生活质量、心室 功能和心血管结局（I类），对于房颤合并HFPEF患者，导管消融可改善 患者症状及提高生活质量（a类I然而对于房颤合并心衰患者，决定是 否接受导管消融应考虑以下因素：左心室功能障碍的严重程度、功能分级、 合并症、血流动力学稳定性、心室瘢痕负荷、房颤持续时间和不良心房重 构的程度，以综合评价患者是否应采用导管消融治疗。可能从导管消融获 益的情况包括（1师疑房颤导致的心肌病（2融勺心功能分级（NYHA ） I、级；（3 ） LGE-MRl显示无明显心室瘢痕；（4）无或轻度心房纤维 化；（5 ）阵发性和早期持续性房颤；（6 ）年轻和/或无明显合并症。不太 可能从导管消融获益的情况包括：（1 ） NYHA m、IV级；（2 ） LGE-MRl 显示明显的心室瘢痕；（3）晚期心衰和/或严重左室功能障碍；（4 ）严重 的心房心肌病（左房扩张或纤维化）；（5 ）长程持续性房颤；（6 ）既往消 融失败；（7）高龄和/或有明显合并症。2、心室率控制2.1 药物治疗心房颤动诊断和治疗中国指南及2023年ACC房颤指南推荐的仍 是较为宽松的心室率控制策略，对于不合并心衰的房颤患者要求静息状态 下心室率100-110次min （IIa类），但对于心衰合并房颤的最佳心室 率控制目标仍存在争议。控制心室率的药物主要有：受体阻滞剂、地高 辛、非二氢比咤类钙通道阻滞剂（ND-CCB ）和部分AAD ,如胺碘酮。对 于HFrEF合并房颤患者，控制心室率建议XX受体阻滞剂，临床评估心室 控制不佳后，可选择受体阻滞剂和（或）地高辛和（或）胺碘朗；对于 非HFrEF合并房颤患者，先选B受体阻滞剂或ND-CCB控制心室率，如果 心室率控制不达标,可选择地高辛和（或）受体阻滞剂和（或）ND-CCB02.2 起搏治疗对于高龄、房颤持续时间长、左心房前后径线大心房纤维化醺高、 或合并结构性心脏病的心衰合并房颤患者，导管消融具有较高复发率，可 考虑行传导系统起搏（希氏束起搏或左束支区域起搏）联合房室结消融策 略控制心室率,以改善患者症状，提高生活质量。既往研究观察到在射血 分数（EF ） < 50%的患者中，传导系统起搏联合房室结消融后患者EF可 提高。左束支区域起搏既可避免希氏束起搏阈值升高的缺点,同时具有更 低的电极脱位风险。有研究发现行房室结消融后,部分阵发性房颤患者会 进展为持续性房颤；AAD治疗可减缓进展为持续性房颤，但未能改善患者 生活质量及心脏超声表现，同时AAD可增加心衰发作及住院率。尚无证 据支持将起搏联合房室结消融作为房颤的一线治疗方案，对于该治疗方案 也缺乏远期随访结果。3、抗凝治疗3.1 药物治疗房颤患者发生缺血性卒中的风险是普通人群的4-5倍，因此抗凝治疗 在房颤综合治疗中起到重要作用。CHA2DS2 -VASc评分是目前临床上最 常用的房颤栓塞风险评分，而心房颤动诊断与治疗中国指南考虑亚洲 患者年龄对卒中的影响，针对亚洲人群，推出CHA2DS2-VASc-60评分 标准，其中亚洲房颤患者265岁评分2分，亚洲房颤患者60-64岁评分1 分。该指南提出CHA2DS2-VASc-60评分2分的男性或3分的女性患 者应口服抗凝药物OAC ) QAC治疗应优选新型口服抗凝药物NOAC )o 2023年ACC房颤指南对于接受房颤导管消融患者，术后抗凝治疗应至少 持续3个月，同时应根据患者卒中风险(如CHA2DS2-VASc评分2)决定 是否继续长期口服抗凝治疗，同时提出CHA2DS2-VASc评分中未包括的 但可增加卒中风险的其他因素，比如房颤负荷重/持续时间长、持续性/永 久性房颤、超重(BMI30kgm2)、肥厚性心肌病、控制不良的高血压、 肾小球滤过率<45 mLhs蛋白尿(>150 mg/24 h)s左房容积增大(73 mL)或内径增大(4.7 cm),对于卒中风险较高的患者，可考虑改善或控制 其他风险因素获益。心衰与NOAC之间无交互作用，心衰对NOAC的治 疗效果无不良影响。心衰时若合并房颤可明显增加脑卒中风险，若慢性心 衰合并房颤患者无其他卒中危险因素，也可选择长期抗凝治疗。3.2 左心耳封堵术(LAAC )LAAC作为预防房颤卒中的一种新技术，其病理生理学基础是瓣膜性房颤57%的血栓和非瓣膜性患者90%的血栓来自左心耳。随着LAAC技 术的逐渐成熟，越来越多的证据显示了其在预防栓塞方面的安全性和有效 性。左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议 （2023 ）中针对预计生存期1年的房颤患者，提出LAAC适用于下列 情况：左心耳电隔离后（I类）；CHA2DS2-VASc评分之2分（男）或23 分（女），同时具有下列情况之一 ：（1 ）不接受或存在长期抗凝治疗禁忌 证（I类1（ 2 ）长期规范抗凝治疗基础上仍发生血栓栓塞（Ha类1（ 3 ） HAS-BLED评分3分（Ha % 2023年ACC房颤指南对于有长期抗凝禁 忌的患者，如果CHA2DS2-VASc评分2即建议左心耳封堵（Ha类）， 较既往2019年ACC房颤及2020年ESC房颤指南中左心耳封堵的IIb推 荐级别提高。4、结语心衰合并房颤具有复杂的临床情形及众多的治疗方案，正确地对患者 进行筛选分类，根据患者不同阶段、不同状态，动态制定个体化的控制方 案是关键。导管消融治疗对于心衰合并房颤治疗的有效性及安全性被充分 认可。而对于无法转复窦律的患者，可在患者充分知情的基础上，考虑传 导系统起搏联合房室结消融策略，对于改善症状有显著帮助。总之，逐渐 增多的治疗手段为心衰合并房颤患者带来了很多希望，未来研究也将聚焦 于个体化评估指标的筛选，进而更好地指导治疗。