最新中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(最全版).docx

最新中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（最全版）摘要结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，造成了严重的 社会负担。结直肠癌筛查与早诊早治是降低人群结直肠癌死亡率的有 效措施。参考国际指南制定标准制定符合中国国情的结直肠癌筛查与 早诊早治指南势在必行。指南由国家癌症中心发起，联合多学科专家， 采用世界卫生组织推荐的指南制定原则和方法，针对结直肠癌筛查与 早诊早治相关专业人员所关注的13个临床问题，给出了详细的循证推 荐，旨在规范结直肠癌筛查与早诊早治实践，提升中国结直肠癌防控 效果。【关键词】结直肠肿瘤；筛查；早诊早治；指南一、引言结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，造成了严重的 社会负担。根据国家癌症中心公布的最新数据，2015年中国结直肠癌 新发病例38.76万例，占全部恶性肿瘤发病的9.87%;由结直肠癌导致 的死亡病例18.71万例，占全部恶性肿瘤死亡的8.01%o如何有效地降 低我国结直肠癌疾病负担是亟待解决的重大公共卫生问题。结直肠癌的发生发展大多遵循“腺瘤一癌”序列，从癌前病变进展到 癌一般需要5-10年的时间，为疾病的早期诊断和临床干预提供了重 要时间窗口。此外，结直肠癌的预后与诊断分期紧密相关。I期结直 肠癌的5年相对生存率为90%,而发生远处转移的IV期结直肠癌5年 相对生存率仅为14%o大量的研究和实践已经表明结直肠癌筛查和早 诊早治可以有效降低结直肠癌的死亡率。我国的结直肠癌筛查起步于 20世纪70年代结直肠癌高发现场（如浙江省嘉善县和海宁市）的防治工 作。近10年来，随着我国结直肠癌负担不断增加，国家和地方开始逐 步推进公共卫生服务项目，在更多的地区逐步开展了人群结直肠癌筛 查项目，取得了较好的社会效益。随着人群结直肠癌筛查项目的广泛开展，规范结直肠癌筛查与早诊 早治技术和实施方案对保证结直肠癌防控效果至关重要。若干学术团 体已经发布了一系列专家共识意见，但目前我国仍缺乏基于循证医学 证据的结直肠癌筛查与早诊早治指南。因此，国家癌症中心成立了中 国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组，联合肿瘤学、消化内科 学、内镜学、外科学、病理学、临床检验学、流行病学、循证医学、 卫生经济学和卫生管理学等多学科专家，基于世界卫生组织推荐的指 南制定原则和方法，制定了本指南，以期为我国结直肠癌筛查与早诊 早治的规范开展提供参考，提升我国结直肠癌防控效果。二指南形成方法1 .指南发起机构与专家组成员：本指南制定由国家癌症中心发起。指南制定启动时间为2020年4 月9日，定稿时间为2020年12月28日。2 .指南工作组：本指南成立了多学科工作组，主要涵盖了肿瘤学、消化内科学、内 镜学、外科学、病理学、临床检验学、流行病学、循证医学、卫生经 济学和卫生管理学等学科专家。证据的检索和评价由国家癌症中心、 北京大学医学部、广东省第二人民医院、浙江省肿瘤医院和中山大学 附属第六医院合作完成。所有工作组成员均填写了利益声明表，不存 在与本指南直接的经济利益冲突。3 .指南使用者与应用的目标人群：本指南供肿瘤科医师、消化内科医师以及从事癌症筛查与早诊早治 工作的专业技术人员使用。指南的推荐意见应用目标人群为有意向或 适宜接受结直肠癌筛查的受检者。4 .临床问题的遴选和确定：通过系统检索结直肠癌筛查领域已发表的指南和系统综述，以及对 结直肠癌筛查领域部分专家的访谈，工作组初步拟定了 8大类的关键 问题框架，涵盖21个临床问题，以在线问卷的形式对临床问题的重要 性进行调研和评分。收集汇总两轮共计143人次（第一轮83人次、第 二轮60人次）的专家函评反馈，最终遴选出本指南拟解决的13个关键 问题。5 .证据的检索:指南制定工作组成立了证据检索与评价小组，针对最终纳入的关键 临床问题，按照人群、干预、对照和结局(POPUlation , Intervention , Comparison and Outcome, PICO)原则对其进行多源中文和英文数据库 检索,具体检索数据库包括 PubMed> Embase> Clinicaltrial.org> Cochrane Library > Web of Science> Google Scholar> 中国 知网、万方、维普和中 国生物医学文献服务系统。此外，也对结直肠癌筛查与早诊早治相关 综述的参考文献进行滚雪球检索。证据检索截止日期为2020年7月6 日。6 .证据的评价与分级：证据检索与评价小组对于纳入的随机对照试验研究采用Cochrane ReviewerS Handbook 5.0.1标准进行评价；对于纳入的 队列研究采用 纽卡斯尔-渥太华量表进行评价；对于诊断准确性研究采用 QUADAS-2进行评价；对于病例系列研究采用英国国立临床优化研究 所的评价工具进行评价。评价过程由2人独立完成，若存在分歧，则 共同讨论或咨询第三方解决。使用推荐意见分级的评估、制订及评价 (grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE)方法对证据质量和推荐意见进行分级。7 .推荐意见的形成：专家组基于证据评价小组提供的国内外证据，同时考虑我国筛查目 标人群的偏好和价值观、干预措施的成本和利弊后，初步拟定了结直 肠癌筛查与早诊早治关键问题的推荐意见，于2020年11月进行了一 轮面对面评议和一轮德尔菲推荐意见调查，共收集到75人次的专家意 见反馈，于2020年11月至2020年12月对推荐意见进行了进一步修 改，达成共识。8.指南的更新：计划在3年内按照国际指南更新要求的方法对本指南的推荐意见 进行更新。三、关键问题及推荐意见(一)流行病学临床问题1我国结直肠癌发病率、死亡率和生存率情况(A)我国结直肠癌负担较重，是导致因癌症死亡的主要原因之一(B)我国结直肠癌发病率呈上升趋势，并呈现出地区、性别和年龄差异(C)我国结直肠癌死亡率呈上升趋势，并呈现出地区、性别和年龄差异(D)我国结直肠癌5年相对生存率近年来有所升高临床问题2结直肠癌相关危险因素和保护因素危险因素(A)结直肠癌家族史是结直肠癌的危险因素(B)炎症性肠病是结直肠癌的危险因素(C)红肉和加工肉类摄入是结直肠癌的危险因素(D)糖尿病是结直肠癌的危险因素(E)肥胖是结直肠癌的危险因素(F)吸烟是结直肠癌的危险因素(G)大量饮酒是结直肠癌的危险因素保护因素(A)服用阿司匹林是结直肠癌的保护因素(B)膳食纤维、全谷物、乳制品的摄入是结直肠癌的保护因素(C)合理的体育锻炼是结直肠癌的保护因素(二)结局和定义临床问题3 筛查相关结直肠癌病变病理分型和病理分期(A)结直肠癌的组织学分型包括：(a)腺癌，非特殊型；(b)特殊类型，锯齿状腺癌、腺瘤样腺癌、微乳头状腺癌、黏液腺 癌、印戒细胞癌、髓样癌、腺鳞癌、未分化癌；(C)非特殊型，癌伴有肉瘤样成分。(B)根据美国癌症联合会(AmeIiCanJoint Committee on Cancer, AJCC) TNM 分期系统(第八版)，结直肠癌病理分期分为O期、I期、II期、HI期 和IV期。临床问题4结直肠癌早期癌和癌前病变定义(A)结直肠早期癌指癌细胞局限于黏膜固有层以内或穿透结直肠黏膜 肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层(B)结直肠癌前病变包括腺瘤性息肉、锯齿状息肉及息肉病(腺瘤性息肉 病以及非腺瘤性息肉病)临床问题5结直肠癌筛查不良结局事件(A)筛查的危害是指与未筛查相比，个人或群体在参与筛查过程中产生的任何负面效应(B)过度诊断癌症是指个体通过参加筛查被诊断为癌症，但如果个体未 进行筛查，则癌症就终生不会被发现的情况(C)间期癌指在常规筛查间隔之间被诊断出的癌症(三)人群风险分类临床问题6一般风险人群定义推荐意见：不具有以下风险因素者，可被定义为“一般风险人群”：(A)一级亲属具有结直肠癌病史(包括非遗传性结直肠癌家族史和遗传 性结直肠癌家族史)；(B)本人有结直肠癌病史；(C)本人有肠道腺瘤病史；(D)本人患有810年长期不愈的炎症性肠病；(E)本人粪便潜血试验阳性。(强推荐，GRADE证据分级：中)临床问题7 散发性结直肠癌高危人群定义（A）推荐意见7.1:散发性结直肠癌高危人群的定义，应综合个体年龄、 性别、BMl等基本信息、结直肠癌家族史、肠息肉等疾病史、以及吸 烟、饮酒等多种危险因素来进行综合判定（强推荐，GRADE证据分级: 中）（B）推荐意见7.2:为提高风险预测效能，可结合粪便潜血试验和其他 实验室检查结果，并结合适用人群实际情况，考虑纳入风险等级较高 的其他因素，以最终确定结直肠癌高危人群的判定标准（强推荐， GRADE证据分级：低）临床问题8遗传性结直肠癌高危人群定义（A）推荐意见8.1:遗传性结直肠癌包括非息肉病性结直肠癌和息肉病 性结直肠癌综合征（强推荐，GRADE证据分级：高）（B）推荐意见8.2:非息肉病性结直肠癌包括林奇综合征和家族性结直 肠癌X型林奇样综合征（强推荐，GRADE证据分级：高）（C）推荐意见8.3:息肉病性结直肠癌综合征包括家族性腺瘤性息肉病、 MUTYH 基因相关息肉病、遗传性色素沉着消化道息肉病综合征 （PeUtZ-JegherS综合征）、幼年性息肉综合征、锯齿状息肉病综合征等（强 推荐，GRADE证据分级：高）（四）筛查起止年龄临床问题9 一般人群筛查起止年龄推荐（A）推荐意见9.1:推荐一般人群40岁起接受结直肠癌风险评估（弱推 荐，GRADE证据分级：低），推荐评估为中低风险的人群在5075岁 接受结直肠癌筛查（强推荐，GRADE证据分级：中），推荐评估结果为 高风险的人群在4075岁起接受结直肠癌筛查（强推荐，GRADE证据 分级：中）（B）推荐意见9.2:如1个及以上一级亲属罹患结直肠癌，推荐接受结 直肠癌筛查的起始年龄为40岁或比一级亲属中最年轻患者提前10岁 （弱推荐，GRADE证据分级：中）临床问题10遗传性结直肠癌高危人群的筛查起止年龄推荐（A）推荐意见10.1: MLH1/MSH2突变引起的林奇综合征的高危人群接 受结肠镜筛查的起始年龄为2025岁或比家族中最年轻患者发病年 龄提前25年（强推荐，GRADE证据分级：低）（B）推荐意见10.2: MSH6/PMS2突变引起的林奇综合征的高危人群接 受结肠镜筛查的起始年龄为3035岁或比家族中最年轻患者发病年 龄提前25年（强推荐，GRADE证据分级：低）（C）推荐意见10.3:家族性结直肠癌X型林奇样综合征的高危人群接受 结肠镜筛查的起始年龄比家族中最年轻患者发病年龄前510年（强推 荐，GRADE证据分级：低）（D）推荐意见10.4:典型FAP家系中的高危人群从10-11岁开始接受 结肠镜筛查，每12年做1次结肠镜，并且持续终生（强推荐，GRADE 证据分级：低）（E）推荐意见10.5：轻型FAP家系的高危人群应从1820岁开始，每 2年做1次结肠镜，并且持续终生（强推荐，GRADE证据分级：低）（F）推荐意见10.6: MUTYH基因相关息肉病的高危人群接受结肠镜筛 查的起始年龄为40岁或比一级亲属患结直肠癌的诊断年龄提前10岁 （强推荐，GRADE证据分级：低）（G）推荐意见10.7：遗传性色素沉着消化道息肉病综合征（PeUtZ-JegherS 综合征）的高危人群从1820岁开始接受结肠镜筛查（强推荐，GRADE 证据分级：低）（H）推荐意见10.8:幼年性息肉综合征的高危人群从15岁开始接受结 肠镜筛查（强推荐，GRADE证据分级：低）（I）推荐意