学生身体、心理和行为异常情况排查处置备案表.docx

学生身体、心理和行为异常情况排查处置备案表学校：班级：填表日期：一年月日学生基本信息姓名性别年龄家庭住 址父母或监护人 信息姓名与学生关系联系电话备注特异体质和特 定疾病类填写人：心理异常类填写人：行为异常类填写人：所在班级老师 跟踪了解情况 填写人：与家长联系沟 通情况填写人：学校分析研判 处置情况单位负责人：包保落实情况 单位负责人：填表说明：参照通知中排查对象：特异体质和特定疾病类学生、心理异常类学生和行为异常类学生三大类 中相对应的情况等填写。主要填写班主任或科任老师老师通过课堂表现、课间观察、家访得知、学生反映等方式得知该生的情况， 填写时要有时间、地点及事件发生过程。主要填写学校安排某教师在何时、用什么方式与家长沟通，沟通内容和达成的共识及遇到的问题。主要填写学校层面针对该生异常情况所采取的措施，取得何种效果：做到“一生一案”保证措施切实有 效。主要填写针对该生学校如何落实责任，确保相应岗位担任对应职责。此表为内部资料，按照密件管理办法由学校妥善保存；出现身心异常学生伤害事故时此表作为是否落实工 作的追责问责依据。内容过多可另附页填写，相关印证资料一并装档封存。