内科地高辛中毒病例分析专题报告.docx
内科地高辛中毒病例分析专题报告地高辛是一种强心药，治疗量与中毒量接近，临床上 有5%51%的住院患者在服用地高辛后发生地高辛中毒。 尽管地高辛的总使用量已有所下降，但因地高辛中毒而入 院的患者数量并未随之下降。本文中的患者表面上看是地 高辛中毒，但真相却没这么简单。病例简介现病史：男性，73岁。主诉：间断胸痛8年，喘憋 伴恶心呕吐2天。患者入院前8年间断出现胸痛，伴喘憋、 胸闷心悸，多在情绪激动或疲劳后出现，伴大汗，发作后 多次就诊于当地医院，行冠脉造影检查以及心脏彩超、 Holer检查后考虑“心力衰竭、扩张型心肌病、心房颤动、 三度房室传导阻滞”。出院后口服阿司匹林、欣康、地高 辛等治疗。2天前无明显诱因出现夜间喘憋，不能平臣卜, 伴恶心、呕吐，食欲减低。患者自发病以来，精神、睡眠 尚可，食欲差，二便如常，体重下降。既往史：高血压病史11年，平素口服安博诺、氨氯 地平降压。糖尿病病史10年，平素未规律检测血糖，血 糖控制不佳。脑梗死以及脑出血病史，否认肝炎、结核等 传染病接触史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。家族史：家族中否认类似患者，否认其他遗传性家族 疾病病史。查体：神志清楚，双肺呼吸音粗，左肺底呼吸音低， 未闻及干湿性啰音。心界叩诊扩大，心音有力、律齐，二 尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，未可闻及心包摩擦 音。腹软，无腹壁静脉曲张，肝脾未触及，移动性浊音（一）, 全腹软，无压痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反 射未弓I出。诊治过程1 .实验室检查血常规：WBC4. 63 义 1（9L RBC4. 30 × 1012L. Hbl38gL. PLT156×109L, N84%；心肌酶与心肌损伤标 志物：CK67UL , CK-MBl1UL , TNIO. 193ngml ； NT-proBNP>3150pgml, D-D331ngml,尿常规:酮体 1+, 尿白蛋白-；便常规（-），肾功能：尿素11.77mmoL, 肌酎105. 3umoL,电解质、肝功能、游离甲功未见异常。2 .其他辅助检查图1人院心电图：心室率41次/分，心律齐。心房 颤动伴三度房室传导阻滞图2入院后3小时心电图：心室率43次/分，心律齐。心房颤动伴三度房室传导阻滞、频发室性早搏、ST-T 改变图 3 心脏彩超：LA44mm, LV67mm, RA34mm, RV30mm, IVSllmm, LVPW9mm, EFO. 43,左心增大、主动脉瓣钙化、 二尖瓣反流（轻度-中度）、三尖瓣反流、轻度主动脉瓣 反流、左室壁节段性运动障碍（左室下壁、后壁心肌变薄， 运动减弱）、左室收缩功能下降腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。检查部位I胸部平扫支铉肺霜 Se 擘心两请 S feaA 大度全. w SB 心需盘 心墙腹 -i。 比叶上S 扫下以支合 平肺 需妆两请 胸fe: 16善本床著 4-不 ¾s花 20翳请前 曩积fe 本均腔禀 与相胸改。 WS显善 生检束双明改 2蓍鱼刖。 像MS莪 彩rs水病关设笛名称:西门子CT图4胸部CT结果3 .诊治过程入院后患者心率偏慢，第一反应是地高辛中毒？立即 嘱患者停用地高辛片。追问病史，患者入院前1周因突发 心悸就诊于我院急诊，急诊医师考虑心房颤动伴快心室率, 静脉推注西地兰后症状好转，嘱病人将地高辛从半片加到 一片。患者回家后服用继续服用地高辛。2天前无明显诱 因出现夜间喘憋，不能平卧，伴恶心、呕吐，食欲减低。 立即行地高辛浓度测定。从患者症状和体征来看，患者无感染诱因，无心力衰 竭急性加重过程，而是恶心呕吐，近2天无食欲。尿酮体 阳性，随机血糖8.8mmoL,立即行动脉血气分析结果无 酸碱平衡紊乱(pH=7. 446),考虑患者心功能较差，试着 补充糖盐治疗，并注意监测出入量，口服阿司匹林、氢氯 叱格片、皮下注射低分子肝素4000IUQD(患者CCr=35. 32), 口服托拉塞米20mgIv,螺内酯20mgo静脉应用PPI,尿 毒清颗粒，皮下注射胰岛素，口服补钾等治疗。二Mr 申 2 =1rdsr=ga0 0 8*3Mlc>es U I K I I ,9二1 Jq .MTT. 4<t,7 J/I Mjib食.-miT »<s a .*明*.XlBVXM.If A-MB 3 鱼3.1MelZLM.»： < 神 f WILfin.1>¾L2mI/ln IWftiKn.I 4L22-ttt>t0K-fT<1 tBL.> teekL K A3 4VI > 7 *t Im<i IMIMalAWatfMIm!L 1 t*i H4m!L MI 9eaW > ，lMteW I. M图5入院动脉血气分析第二天复查肾功能：尿素15. 05mmoL ,肌酎 121. lumo/L 0并且尿量偏少，400-500mld。血压 10060mmHg水平，让我大吃一惊！突然意识到，恶心、 呕吐后患者出现容量不足！立即应用利尿合剂，继续不补 液，但患者反映欠佳，白天仍然无尿，夜间IOOOml尿液。患者肾功能第三天复查：尿素17. 66oL,肌酎 133. 4umoL,尿酸526.2。地高辛浓度汇报考虑地高辛中 毒，而且报危急值！抵本条码 病人姓各 他别男河黔73岁联系也话一堡院科室俅训'j诊T iWJ-煲骁标本状态11023出清.无肉眼可见异常申日长生I本次眼药时间f接收时间2019-OIT9 19:02:16采样时MI'航标识检测方法结果胞位 提示 参号值地高辛（DIG）均相酶免法3. 18 ng/mL0. 90-2. 00建汉与解释：以上t t表示该患者检测结果有危急值出现，诂结合临床信息使用该结果.图6地高辛浓度报告患者瘦小，体重只有45kg,身体并无水潴留。莫非 是心肾综合征？带着这个疑问，我们停用了速尿，继续应 用多巴胺小剂量扩张肾血管改善供血，临时追加利尿剂， 继续补充盐水、糖盐扩容。到第四天尿素14. 41mmoL, 肌酎Il5. 1UIno/L,尿酸551. 1。患者食欲有所改善，能够 进食并饮水。到第五天患者复查肾功能尿素11. 93mmoL, 肌酎 95. 2umoL,尿酸 512. 5o 复查 NT-proBNP753pgml, 尿酮体(-)，并维持血钾水平在4oL以上，复查心电 图如下。图7心电图：心室率56次/分，房颤伴缓心室率, 偶发室性早搏,ST-T改变总结自1785年WilliamWithering爵士介绍使用了毛地黄 属植物紫花地高辛(DigitaIiSPUrPUrea)治疗心力衰竭 以来，地高辛类药物治疗心衰及心律失常已有200余年的 历史，是治疗心衰和心律失常的主要有效药物之一。地高辛中毒的临床表现主要有胃肠道反应，如恶心、 呕吐、腹泻、厌食等；心脏毒性，如各种新发的心律失常， 不能用原发病解释，其中快速房性心律失常+传导阻滞是 最具特征性的心电图表现，室早二联律最多见；神经系统 表现，如头痛、定向力障碍、谓妄、头昏等；视觉改变， 如黄视、绿视、视物模糊等。一旦出现地高辛中毒，一般 采取的首要措施是停药或减量使用，大剂量服用时应立即 洗胃、催吐。心肾综合征(CRS)包括一系列涉及心脏和肾脏的疾 病，其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一个 器官的急性或慢性功能障碍。表1基于急性透析质量倡议共识会议的CRS分类分型命名描述修床实例ACS导致心源住休克和IScrsBttCRS心力衰竭导致AKI急性胃损伤,怠住心力衰 竭导致检性;S损饬2 VCRS慎性CRS性心力衰竭导致 CKD慢性心力衰好3 VCRS念性雷心综台征AKl号致念性心力W AQ容留负荷导致息住国引起心力衰娓,炎症SJSS ,尿毒症的代谢素乱4 型 CRS性用心综台征CKD导致11性心力衰竭CKD相关性心肌病所致 的左心京肥"和心力衰揭三向有因素导致心5 S CRS继发性CRS力哀幄和随衰蝎备注：ACS,急性冠脉综合征；AHF,急性心力衰竭;AKI,急性肾损伤；CKD,慢性肾脏病；CRS,心肾综合征该患者既往有慢性心力衰竭病史，8年前行冠脉造影 检查未发现血管闭塞，考虑扩张型心肌病，8年中新发了 下壁、下基底部心肌梗死的情况，但此证据并不能解释心 脏扩大。该病例是地高辛中毒案例，伴有慢性肾功能不全急性 加重，也就是地高辛中毒遇到心肾综合征（2型）。患者 的肾脏长期处于缺血状态，地高辛中毒使得血容量下降, 肾脏因急性缺血而出现急性肾损伤，为肾前性肾衰。该患 者真是“伤心”又“伤肾”！本案例告诉我们，对于肌酎在IOO左右且尿素偏高的 患者来说，肾功能底子偏差，一旦出现“风吹草动”或用 药稍不注意，尤其是利尿剂，往往会惹来一身麻烦。因此， 这些患者的用药一定要慎之又慎！文献参考:
