XX市疾病应急救助基金管理改革试点工作方案.docx

XX市疾病应急救助基金管理改革试点工作方案为进一步完善疾病应急救助制度，最大程度发挥救助基 金使用效益，贯彻落实省财政厅疾病应急救助基金工作协调 会等会议精神，结合XX实际，特制定如下疾病应急救助基 金管理改革试点工作方案。一、总体要求（一）指导思想。以党的二十大精神为指导，坚持以人 为本、为民解困、为民服务的工作理念。不断完善疾病应急 救助制度，创新工作机制，优化救助流程，不断提高疾病应 急救助基金使用效益，减轻医疗机构垫支费用压力。（二）工作目标。到2023年底，通过试点，探索委托 商业保险公司或符合国家相关资质的专业机构承担疾病应 急救助基金经办工作的模式，优化申请流程，消化存量，规 范增量，解决基金结余率高，资金使用效率低的问题。（三）基本原则。以问题为导向，分类施策。坚持因地 制宜、量力而行，先行试点、逐步完善。二、试点内容（一）引入第三方经办机构L引入方式。通过购买服务方式从符合国家相关资质的 专业机构中依法择优确定第三方经办机构。2 .资质要求。经办机构应具备独立法人资格、专业专职 队伍、稳定业务管理平台、高效便捷服务能力等基本条件。 保险公司或者其他能够独立承担民事责任的专业机构可以 作为经办机构。3 .机构职责。经办机构开设专用账户，接收疾病应急救 助基金资金。负责救助基金日常管理、收集审核申请材料、 部门认定沟通对接、依法进行资金预支付和追偿等工作。（二）优化工作流程L取消报备环节。现行工作流程需由医疗机构先向基金 管理机构报备方可进行申请。优化后由医疗机构直接向第三 方经办机构提交救助资金申请。4 .提高支付效率。现行工作流程需由多部门审核完成后, 经卫健部门提交申请，财政再行拨付救助资金。优化后由财 政根据医疗机构上年度发生救助费用情况，按照一定比例先 行预拨资金，让各医疗机构安心救治。同时，先行预拨一定 额度资金至第三方经办机构专用账户，第三方经办机构及时 报经卫健部门审核同意进行救助资金预支付。5 .缩短审核时间。现行工作流程由基金管理办公室每季 度进行集中受理、审核医疗机构申请报告。优化后由第三方 经办机构随时受理、审核、预支付。6 .加大追偿力度。改变以往医疗机构既要完成患者救治 又要追讨救治欠费的现状。优化后由第三方经办机构专人负 责对不符合救助条件的予以追偿，切实提高追偿效率。（三）细化救助对象认定办法根据关于进一步推进疾病应急救助工作的通知（国 卫医发2021） 1号）第一部分第一条规定：”各地区根据实 际情况，制定细化身份不明确和无力支付相应费用患者的认 定办法”，针对救助对象身份认定困难等问题，结合XX市实 际，进一步明确细化救助对象及认定部门：1 .民政部门认定低保对象、低保边缘对象、特困供养对 象、孤儿、事实无人抚养儿童，暂时查找不到生父母和其他 监护人并由民政部门临时监护的捡拾弃婴（儿童）等无负担 能力人员。2 .乡村振兴部门认定“三类监测人员”（脱贫不稳定户、 边缘易致贫户和突发严重困难户）。3 .卫健部门认定纳入计划生育特别扶助的计划生育特 殊困难家庭。4 .退役军人事务部门认定困难退役军人。5 .符合下列条件之一，由患者户籍所在地或居住地乡镇 （街道）审核确认，并出具无力支付费用证明：（1）患者为 其家庭唯一或主要经济收入来源的；（2）患者及其具有扶养 义务的家庭成员部分或全部无劳动能力，无其他经济收入来 源的；（3）难以维持正常生活的其他经济困难对象。（四）增补救助病种范围根据关于进一步推进疾病应急救助工作的通知（国 卫医发2021） 1号）第一部分第二条规定：”各地可以根据 本地区疾病应急救助基金使用情况，适当增补救助病种范 围”，在关于印发需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗 规范中规定的病种基础上，综合考虑XX市基金结余现状， 结合市中心医院、XX航天医院等医疗机构相关专家建议，增 补20个具有"急危重'特点，如得不到及时救治可能导致 身体残疾，甚至危及生命”的救助病种，具体如下：心肺复苏术后、主动脉夹层破裂、急性心衰、张力性气 胸、脓毒症、消化道穿孔、肠坏死、颅内感染、暴发性心肌 炎、感染性心内膜炎、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、 自身免疫性脑炎、产前子痫、急性动脉闭塞、精神分裂症、 双相情感障碍、分裂性情感障碍、偏执性精神病、癫痫所致 精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。以上增补病种以院前急救、急诊科、重症医学科及需要 专科进行的紧急抢救治疗为主。（五）完善费用范围及标准根据关于进一步推进疾病应急救助工作的通知（国 卫医发（20211号）第一部分第三条关于疾病应急救助基 金”费用范围及标准”的有关规定，完善XX市相关内容。1 .扩充费用范围。将符合条件患者所发生的急救费用， 进一步明确扩充为急救期间发生的医疗费用和必需的生活 费用。原则上，医疗费用不超过本机构同病种的次均费用。 生活费用按照当地城市低保标准，折算成每人每天的生活费 用予以补助。2 .适当延长急救期。急救期一般为72小时以内，特殊 情况下根据病情诊疗需要适当延长。三、实施步骤（一）前期准备。召集市直及部分县（市、区）医疗机 构开展座谈调研，收集近三年我市在实施疾病应急救助制度 过程中，医疗机构遇到的困难和问题，听取各医疗机构对解 决相关难题的意见和建议；摸清近三年全市医疗机构疾病应 急救助账单明细情况；拟定基金管理改革试点方案。（2023 年7月-2023年9月底）（二）工作开展。根据上级批复的试点工作方案，分步 骤、分层次开展疾病应急救助基金管理改革试点工作，各部 门结合职责：一是对2023年元月至7月期间，未解决的医 疗机构垫支救治费用进行审核确认、资金拨付、开展追偿, 及时总结相关情况；二是依次逐年对2022年、2021年、2020 年、2019年四个年度未解决的医疗机构垫支救治费用进行审 核确认、资金拨付、开展追偿，并根据基金结余情况，实时 报请上级调整疾病应急救助基金管理改革试点工作方案；三 是经办机构及时受理各医疗机构新增疾病应急救助基金申 请，各部门及时认定，做好资金拨付。（2023年10月-2023年月底）（三）总结创新。根据试点工作开展情况，开展绩效评 价工作，研判问题和收集建议，对疾病应急救助基金管理办 法和制度实施的修订、完善提出合理化建议。（2023年12月 底）四、工作要求（一）提高认识，落实责任。各有关部门要充分认识做 好疾病应急救助工作的重要性，切实加强组织领导，认真履 行工作职责，最大程度发挥救助基金使用效益，确保困难群 体急救费用得到有效保障，切实增强人民群众获得感。（二）协同联动，强化保障。各有关部门要不断强化协 同配合联动机制，将疾病应急救助制度与基本医疗保险、大 病保险和医疗救助等医疗保障制度有机衔接，落实疾病应急 救助各项保障政策，保证救助对象得到及时有效的救治。加 强工作经费保障，确保改革试点工作顺利推进。（三）创新探索，确保长效。各有关部门要在实践中及 时总结经验，研究解决实施过程中发现的新情况、新问题, 逐步完善相应政策，进一步健全疾病应急救助制度，提升医 疗服务保障水平。附件：XX市疾病应急救助基金管理改革试点工作领导小 组及办公室成员和职责分工附件XX市疾病应急救助基金管理改革试点工作领导小组及办公室成员和职责分工一、领导小组成员及其职责组长：XX副组长：XX成员：市财政局、市卫健委主要负责同志；市公安局、 市中级人民法院、市民政局、市乡村振兴局、市退役军人事 务局、市医保局、市财政局、市卫健委分管负责同志。领导小组职责：（一）落实上级推进疾病应急救助工作要求，加强对全 市基金管理改革试点工作的领导；（二）审定疾病应急救助基金管理改革试点相关制度、 重大事项；（三）建立疾病应急救助联席会议制度，针对特殊情况 患者身份难以认定等事项实行“一事一议”。领导小组下设办公室，办公室设在市财政局，由市财政 局局长XX、市卫健委主任XX兼任办公室主任，各成员单位 分管负责人、经办科室负责人及具体联络人为办公室成员。二、相关单位职责（一）成员单位职责1 .市财政局：会同相关部门制定市疾病应急救助基金管理改革试点工作方案，指导和监督我市疾病应急救助基金管 理工作，按照规定及时向基金支出专用账户拨付资金。2 .市卫健委：指导和监督全市医疗机构按要求开展疾病 应急救助基金申报等工作；组织医疗专家对救助病种和救治 时限有异议的情况进行评定；核实患者是否为纳入计划生育 特别扶助的计划生育特殊困难家庭人员，并出具相关证明。3 .市公安局：负责核实确认身份不明救助对象，确认患 者受伤是否有责任人,并出具相关证明。4 .市中级人民法院：负责指导全市各级法院受理、审理、 执行救助基金经办管理机构追偿诉讼案件。5 .市民政局：负责核实确认患者是否为低保对象、特困 人员、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等无负担能力 人员，并由县级民政部门出具相关证明。6 .市乡村振兴局：负责核实确认患者是否为“三类监测 人员”，并出具相关证明。7 .市退役军人事务局：负责核实确认患者是否为困难退 役军人，并出具相关证明。8 .市医保局：负责对不享受医保待遇的患者出具相应证 明，协助做好身份明确的已参保患者医疗费用结算。（二）医疗机构职责L医疗机构必须及时、有效地对急危重伤病患者施救, 不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治。2.医疗机构对符合条件的救助对象所发生的急救费用 按程序向疾病应急救助基金经办管理机构申请，不得骗取、 套取、挪用、违规申请使用救助基金。