2024远端桡动脉穿刺置管在基层医院普及更具价值.docx

2024远端模动脉穿刺置管在基层医院普及更具价值目前，心血管疾病介入诊疗绝大部分通过模动脉途径，近年来如火如 荼的远模动脉穿刺在全国各个省份均有开展。完成上千例经远挠动脉介入 诊治的医院不下数十家。云南省中医医院也已经完成经远模介入诊治2千 例。远槎动脉途径的安全舒适也越来越多的被介入医生及患者所喜爱。笔 者通过临床实践也证实，在心血管介入领域，通过远楼动脉途径，可以完 成挠动脉途径所有的介入诊治如冠脉造影、球囊扩张、支架置入、急诊PCL WUS检查、FFR检查、OCT检查、冠脉旋磨。通过APT的6.5F薄壁鞘 鞘管可以使用7F指引导管，完成包括左主干病变、分叉病变、对吻扩张 等需要大腔导管的特殊病例。随着心血管疾病远挠动脉途径的顺利开展，远楼动脉在各类介入诊疗 中均有成功使用案例。在2020年12月经远端模动脉行冠状动脉介入 诊疗中国专家共识发表之后，在脑血管介入领域，2023年1月经楼 动脉或远端桥动脉入路行脑血管介入操作中国专家共识发表，在外周介 入领域，2023年3月经模动脉入路外周介入中国专家共识发表，许 多脑血管介入及外周介入的专家已经成功通过远端挠动脉途径完成了脑 血管造影、脑血管支架、脑血管动脉瘤栓塞、椎动脉介入处理、肾动脉介 入处理,乃至下肢动脉血栓通过远端楼动脉置管溶栓等。可以说只要导管 长度够，通过模动脉途径可以完成的介入诊疗，远端楼动脉基本上都可以 完成。当前，更多的县医院、县中医院、区级医院、乃至部分较大的民营医院都配置的DSA ,进行了各种介入诊治的操作，我认为，在基层医院推广 普及经远端模动脉途径完成介入诊疗更具有实用性和必要性。县区医院在开始进行介入诊疗工作时，基本上能力相对差，检杳偏多, 简单治疗偏多，开始时多数时候需要省市级专家下来指导，当专家离开后, 术后管理基本由自己处理，处理不当可能在临床中有较大安全隐患。抛开 靶血管问题不说，单单介入通道可能带来的出血、血管闭塞，尤其是骨筋 膜综合征可能为当地介入工作带来不良后果。而挠动脉途径导致的挠动脉 闭塞发生也不可避免。相比于挠动脉，远挠动脉所带来的舒适、血管并发症减少甚至没有更 为安全，而远楼动脉的穿刺技术并非高不可攀，观念一变，能为医生带来 更少的并发症风险，为患者带来更好的舒适体验及安全感，何乐而不为？笔者曾有一次到云南景东县中医院带教，自己示范远楼动脉穿刺后, 当地医生随后便接连成功穿刺6例远楼动脉。自己所在单位的研究生，从 接触心血管介入开始便是学习远模动脉穿刺，他的远挠动脉穿刺成功率甚 至高于本科室的某些专家。前几天，应邀为神经介入学习班在昆明讲了一 次远横穿刺，过了一天一位四川某县的医生便告知我他们已经成功开展了 经远槎脑血管造影及介入。这些充分说明，只要用心,远楼动脉穿刺不难。 不难而有利，如果每一位都能了解熟悉掌握远棋技术，该会减少多少例挠动脉闭塞？减少多少例挠动脉术后出血导致的术肢肿胀甚至可怕的骨筋膜综合征？结合2020年经远端模动脉行冠状动脉介入诊疗中国专家共识和 临床经验，笔者再把如何提高远模动脉穿刺成功率和大家一起探讨。目前，解剖上把远挠穿刺部位分为鼻咽窝部位和合谷穴部位，实际中 从远模搏动最强部位穿刺成功率更高。摸到血管搏动最强点后要确定进针 方向，血管要经过一个S型弯曲到楼动脉，此时穿刺方向要从最强点对着 挠动脉方向穿刺，否则，血管旁边刺到骨膜的几率会大，远挠动脉可触及 段较短，如果是鼻烟窝部位，部分穿刺针的角度可能需要更大，从平常的 30度到45度甚至60度穿刺.现有的套管针穿刺和钢针穿刺两种方法各 有优劣。我更喜欢使用钢针，钢针穿刺多选择改良的Seldinger穿刺法, 不穿透血管后壁，见穿刺针内有血喷出或滴出后，便左手固定穿刺针，右 手送导丝入鞘内，穿刺点破皮后沿导丝送入挠动脉鞘管。有时回血好但钢 丝无法前送，要考虑是否为血管弯曲钢丝不好通过，可以提前在钢丝头端 塑个小弯，就像冠脉导丝前端塑性一样，让它在碰到弯曲时可以通过旋转 而通过。目前有些产品钢针配着亲水涂层的超滑导丝是我们喜爰的。而套 管针穿刺在将套管针缓慢刺入远端楼动脉前壁，见穿刺鞘内有回血后，要 轻微再推送套管05-1 mm ,拔出鞘芯，缓慢调整回撤套管，见血喷出后， 左手固定套管，右手送导丝入鞘内，穿刺点破皮后沿导丝送入挠动脉鞘管。 由于套管针需要调整套管回撤使得其在细细的管腔内经常无法保证是否 完全在真腔，此为其缺点，在较细的血管中成功率低。但通过套管可以注 射对比剂了解血管结构和走形，是其优势之一。Kiemeneij曾建议大家使 用钢针穿刺，认为成功率会高，建议术者借鉴。远横穿刺置管的成功率不可能100% ,就像模动脉和股动脉也无法达 到IO0%一样，血管细、扭曲、血管畸形是存在的。如果是远楼动脉穿刺 不到可以随着时间的积累经验慢慢穿刺成功率增加。但成功穿刺动脉后导 丝不能送入时实践中令人头疼的问题。导丝不能送入的原因包括模动脉闭 塞、导丝进入掌深弓尺侧、远端挠动脉由手掌侧转向手背侧的自然弯曲以 及榜动脉迂曲。术前触摸模动脉搏动或行超声检查可排查模动脉闭塞。若 导丝通过远端楼动脉自然弯曲或迂曲槎动脉困难，可将导丝撤出，将头端 35mm塑形30。45。弯，遇阻力稍回撤导丝，顺时针每次缓慢旋转30° 再送入，反复尝试；也有术者使用0.014 in ( PTCA )导丝顺时针转动送 入，延导丝推入穿刺针套管，然后再更换为穿刺导丝或者延PTCA导丝轻 柔送入鞘管(有失败风险，建议透视下缓慢尝试)。除了血管弯曲，由于 血管细小，针头未完全在真腔，导丝无法出针尖，此时粗暴送导丝会造成 血管夹层甚至穿破血管，初学者此类错误较多,需谨慎!由于远楼动脉直径约为挠动脉的80%左右,且从解剖结构上远楼动脉 经过横骨小头，更加弯曲，建议在学习远模技术时，先选择搏动强、内径 粗、走形较直的患者，多为男性患者，随后再慢慢体会血管较细、走形弯 曲的患者,多为女性。远槎部位痛感更强,穿刺前的麻醉一定要做好，待 麻药完全浸润后再穿,减少患者的疼痛感，减少血管痉挛。达到一定程度 后，由于远端模动脉的固定走形，技术高的术者可以进行盲穿来通过远楼 开通闭塞的挠动脉。远挠途径的患者术中更舒适、术后止血压迫时间短及并发症显著减少 等优势，远挠途径已经在临床实践中日臻成熟，在多家医院已经成为同模 动脉途径一样的常规介入手术置管途径，但普及仍需时间,新观念仍需更 多的证据来让更多的术者相信。但当前县区级医院的介入特点，推广远楼 技术更具有必要，减少血管并发症的优势、穿刺难度能够克服的优势，为 推动多种介入诊疗技术的发展，县区级医院更需要远楼技术的推广和使用。