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2024肌松药临床应用进展骨骼肌松弛药（简称肌松药，skeletal muscular relaxants ）是一类N2 胆碱能受体阻滞药，能选择性地作用于运动神经终板膜上的N2受体，阻 断神经冲动向骨骼肌传递，导致肌肉松弛。肌肉松弛药的临床应用为外科 手术和机械通气创造了良好的条件，是临床麻醉发展史上的一个里程碑。近年来，随着麻醉手术量的增长，肌松药的应用也明显增加。由于制剂水 平的逐步提高和对药物的理解渐渐加深，麻醉医生往往认为在只要控制了 气道，肌松药使用起来相当安全，忽略了其可能存在的多种不良反应和副 作用。因此，正确选择肌松药、深入了解其性质、熟悉肌松药的拮抗方法 和了解肌松药过敏的研究进展，应该成为麻醉医师加强学习的内容。肌松药的选择1 .什么是理想的肌松药？"理想的肌松药”这个提法表明当前临床常用的肌松药均存在令人不满意的 地方，麻醉医师选用肌松药时需要特别注意候选药物可能产生的并发症以 及不良反应。理想肌松药应该满足以下条件：非去极化肌松药、无明显蓄积、不依赖器 官代谢、肌松效应高、无明显组胺释放、恢复迅速、无血流动力学改变、 易拮抗、个体差异小、起效快、胎盘透过率低、产物无活性成分、性价比 高、常温可存放。但到目前为止，没有任何一种肌松药同时满足以上所有 条件，理想的肌松药目前还只是一个美好的设想。2 .肌松药的临床应用问题术中肌松不足会导致肌肉紧张，咳嗽、肠膨出、气腹压力不理想等，影响 手术，但术中肌松药过量又会引起术后肌松残余，肌松残余会引起许多并 发症：低氧血症、气道梗阻等急性呼吸事件；术后肺部并发症风险增加； 病人苏醒、拔管延迟、PACU停留时间延长；增加患者的恐惧及不适感。 另外,肌松药过敏率较高,会导致瘙痒、低血压和过敏性休克等不良事件。3 .肌松药使用的矛盾点肌松药使用有利于插管和气道管理，有利于外科手术顺利进行，同时可以 减少麻醉药物使用量。但会有组胺释放和过敏的危险，同时，术后肌松残 余也会影响患者康复，降低患者满意度。4 .用不用肌松药？无肌松麻醉近年来逐渐成为热点，主要集中在老人、儿童人群和泌尿生殖、四肢、浅表手术等，无肌松麻醉一般联合喉罩和静脉麻醉药使用。短小的 日间手术、微创检查等手术更适合无肌松麻醉。检索英文文献发现，不使用肌松药进行气管插管的比例逐渐增加，但多项 RCT结论并不一致。值得注意的是，不使用肌松药插管会增加困难插管的 发生率及镇静、镇痛药的使用量，可能导致苏醒延迟和痛觉过敏，合并严 重心脏疾病的患者不推荐使用。5 .常用肌松药罗库浪镀：起效快、维持时效约30-40分钟，是类固醇类肌松药，可 以被舒更葡糖逆转，主要通过肝脏代谢，个体差异较大。顺式阿曲库钱：中等时程的采基异隆咻类肌松药，不经肝肾代谢，过敏 发生率较低。Ots015OM0.1M-米库氯镂：最大的优势在于维持时效短，约15分钟。给药方式建议持 续泵注，肝肾功能不良的患者应慎用。常用非去极化肌松药的药效学特点分,CO95(fkf)< Al»)他用H<B9*R肌松药的代谢和清除-代皿 1% (Rly m rfr" rr,-：4t坳t MHI “Kf代ff优*再s<af -*W)<5B*B9OR0 ftMWX2H 不-EW10* O* Z a. BHH W*B.U-HJRfWUM次再丹于1I16*SMB+Xt1f H户，巾 VRUB纹冈勤-KHI 户*的不ibt>Asp ao)a otrM* N<a< wmu ”户.京覃MHf.囱* BAc<1XBBft< IQ> 70£闻大翔，欧阳葆怡,杭燕南主编肌肉松驰药,世界图书出版公司,2007 ,38 - 39.6 .常用拮抗药新斯的明可以拮抗所有非去极化肌松药，在拮抗轻、中度的肌松时更有效。 但新斯的明依赖于肌肉部分自发恢复才能有效，而新斯的明且具有封顶效 应，0.07mgkg后增加剂量不能产生更好的拮抗效果，反而会增加副作 用发生概率，还有可能诱发PONV0与新斯的明相比，舒更葡糖钠在任何阻滞程度时使用都可有效拮抗肌松作 用，且拮抗速度更快、肌松残留更少。有研究指出，与新斯的明-阿托品合 剂相比，在逆转后的前6小时，使用舒更葡糖钠的患者术后恶心、呕吐发 生率更低。但舒更葡糖钠仅对笛体类的维库漠钱和罗库蝴有效。且其存 在过敏，当仅评估过敏反应的发生率时，新斯的明可能比舒更葡糖钠更安 全。有文献还曾报道过舒更葡糖钠-罗库浸铉复合物致敏的过敏病例。7 .个性化精准定制肌松方案对于肌松药选择，最重要的是遵循短、快、稳、少的原则。对于肌松药选择,最重要的是遵循短、快、稳、少的原则。"无肌松”方案： 中华医学会麻醉学分会2023年制定的日间手术麻醉指南指出：肌松药使 用应根据手术需要选择,短时间浅表手术一般不需要使用肌松药/常规肌 松+拮抗"方案：缺乏肌松检测设备，又要求快速康复时,应常规使用肌松 拮抗，避免隐秘性的肌松残余深度肌松+肌松检测+拮抗"方案：既能 达到与手术要求相匹配的肌松程度,又有利于术后快速、完全的苏醒。达 到外科和患者的双重满意。肌松监测和拮抗研究进展1.2023ASA肌松监测和拮抗实践指南ASA在2023年更新的肌松监测与拮抗指南中指出肌松监测定量评估可以 有效降低肌松残余阻滞的发生率，保障患者的安全。ASA建议在拔管前对 拇内收肌进行定量神经肌肉监测，并确认TOFr 0.9后再予以拔管。指南中给出了 8条建议，分别是:Recommendations0不推荐单独进行临床评估（抬头、握手等），以避免肌松残余0相比于定性肌松监测（周围神经刺激仪等），推荐使用定量肌松监测， 因为定量肌松监测可以最大程度规避肌松残余的发生0当使用定量肌松监测时，推荐在拔管时TOFr0.90推荐使用拇收肌进行肌松监测0不推荐使用眼部的肌肉进行肌松监测0在罗库漠钱或维库澳技诱导的深度、中度和浅度神经肌肉阻滞中，相比 于新斯的明拮抗，推荐舒更葡糖钠。0推荐在最小深度肌松阻滞（TOFr=0.4-0.9 ）时使用新斯的明替代舒更 葡糖钠进行肌松拮抗（可能主要考虑舒更葡糖的经济成本较高）在使用顺式阿曲库钱并使用定性评估时，为避免肌松残余，建议在最小神 经肌肉阻滞深度下使用新斯的明。在没有定量监测的情况下，从新斯的明 使用到拔管至少需要10分钟。采用定量监测时，只要确认TOFr0.9 ,即 可拔管。2.2020法国麻醉与重症医学会（SFAR）麻醉中肌肉松弛剂和逆转指南2020发表的法国麻醉与重症医学会（SFAR ）麻醉中肌肉松弛剂和逆转指 南中，SFAR就肌松与气道管理、肌松监测、肌松残余、肌松拮抗等8个 问题召集专家对近期文献进行分析评估并展开专家讨论，最后专家组提出 了 31项推荐意见。重点推荐意见如下：0推荐术中使用神经肌肉功能监测（1 +强推荐）0推荐术中以ToF模式在拇内收肌处刺激尺神经监测肌松深度（2+强准 荐）0为减少肌松残余,TOFr0.9 ,推荐在肌松自主恢复至TOF出现4次反应时再给予新斯的明，此时对应的ToFr为0.2（1 +强推荐）0推荐给子新斯的明时行ToF监测，剂量为40-50ugkg（理想体重），不 要超剂量使用，无肌松残余时不要使用（1 +强推荐）0推荐给予新斯的明后行TOF监测，直到TOFr0.9 （1 +强推荐）0推荐根据理想体重和罗库漠钱诱导的肌松程度来调整舒更葡糖的剂量, 见左图（1 +强推荐）0推荐在舒更葡糖给药后进行定量肌松监测法抗剂量不足可能导致再箭 毒化，见左图（2+强推荐）0建议病态肥胖患者（BMI40kgm2）根据理想体重调整舒更葡糖的剂 量（2+强推荐）0在神经肌肉疾病患者中推荐使用肌松监测，推荐使用舒更葡糖拮抗（不 推荐新斯的明）（2+强推荐）0肝/肾衰竭患者不论使用何种肌松药，不推荐改变其初始剂量（1+强推荐）0建议肝/肾衰竭的患者使用节异嗟琳肌松药（顺阿曲库钱/阿曲库钱）（2+强推荐）0肾衰竭患者如需使用舒更葡糖，建议给予常规剂量（虽然易蓄积但再箭毒化风险小，且可通过透析清除）（2+强推荐）肌松药过敏研究进展1 .肌松药与阻胺释放组胺释放是所有肌松药共有的不良反应它不同于过敏反应，过敏反应需要致敏的机体再次接触抗原，此时肥大细 胞和嗜碱性粒细胞快速脱颗粒，释放组胺、白三烯等炎性物质，导致后续 的临床表现。组胺释放是一种类过敏反应，药物直接作用于肥大细胞和嗜 碱性粒细胞表面，导致非特异性组胺释放。此类反应第一次注射即可发生, 而且发生率高。正常血浆组胺浓度>15ngmL培星慢休克 rit«心律停2 .减少肌松药的阻胺释放口合理掌握剂量阻胺释放与肌松药的剂量有关，一般剂量不超过3倍ED95 ;口改变注射方法缓慢与分次静注可减弱肌松药的阻胺释放；口个体化用药 根据患者既往过敏史或麻醉史等，合理选择药物有助于减少各种不良反应 的发生;口预防性用药 在静注肌松药前先静注组胺Hl和H2受体的拮抗药可以预防组胺释放。另外可预防性应用激素（氢化可的松或甲泼尼松龙）。3 .流行病学调查法国20多年的国术期过敏原调萱中,肌松药均为第一大过敏原. j . ., _ AMrtH hyBerw*Mvitv teMti<NM M IrinceHypefieniKfvhy<k>rmcRnuiU betmn Wm mm1 川田 IW .ll <；EJlApfrom Ibr IIilMil Frrd UIrVry (MVa07)rmir加.attr*ry各肌松转过敏，分研BJ可林灯曲阵住维两4馆周比澧性 米阵«1铮蟀合市占比和他遍出后的各肌松痔过敏军分析 XrR>RM2O01FW 20t21Fmj<X 05就药4-2休克的量仓IBl -修 XflIIIIHBBBes建行 *25，*MU*X幄 Git 量tU门修 g96中/& til怪休克日一于凯松力来自东至人疑的流行病学调，一 日本全IB慢、多ItJt.Tbc XlMnCSe EpMiemioIogK S<udy for Pmopcrjtw AruiphylJXB. J PTOPeChVr Oitionwide study： jirr9en exposure, eptdcm>oiosy. and dwgnosts of anaphyhxts dtu 0knI arMrMeuThe NPanCSe EpBdHmiOIOaC Study for NnoprQtive AuphyUx%, PrmprelfVr aMmwMk study: clinai signs, cvwty. Jnd thereMx 中M、新人7 2019京药？02q定在日金国。京医疗 悯废7余分哀的，万余例星事”金期财M黛 生?电更尸过与休克的息. *c 京早.自水星.MniCfl 青化斌/国京即已"偿惊*5*，分， 斌