2024儿童CT检查辐射剂量标准中国专家共识.docx

2024儿童CT检查辐射剂量标准中国专家共识摘要CT是临床常用的检查手段，儿童生长速度快，细胞分裂旺盛，X线会对 儿童造成更严重的电离辐射损伤，如何在保证CT诊断的同时减少辐射剂 量是儿童影像学的重点问题之一，但是目前国内尚无统一的儿童CT辐射 剂量标准。为进一步规范儿童CT检查辐射剂量使用方法，在满足临床诊 断的同时减少儿童所受的电离辐射损伤，中华医学会儿科学分会影像学组、 中华医学会放射学分会儿科学组牵头组织国内相关专家，结合国内外专家 共识和参考文献，经多次讨论，对儿童头颅平扫、鼻窦平扫、颗部平扫、 颈部平扫、胸部平扫、腹部平扫、头颅增强、胸部增强、腹部增强的辐射 剂量标准达成共识，旨在规范儿童CT检查的辐射剂量，更好地为儿童的 健康安全服务。CT图像具有较高的空间分辨率、组织分辨率，是临床诊疗过程中的常用 影像学检查方法1,2,3 1,与MRl相比，CT检查速度快、镇静要 求低，在儿童应用中适用范围更广，使用更加普及4,5。但CT 检查所使用的X线会对人体造成电离辐射损伤，儿童处于生长发育期，细 胞分裂、代谢旺盛，对电离辐射更为敏感6 1,临床中如何保持 CT 检查的正当性、合理性 7 ,在满足诊断要求的基础上最大限度降 低辐射剂量，使医疗检查保持尽可能低剂量原则，是所有影像工作者关心 的问题。但是目前，进行儿童低剂量CT研究和临床工作的最大障碍是没 有适合我国儿童特点的、以CT辐射剂量诊断参考水平(diagnostic reference levels, DRL)为基础的扫描指南或专家共识，无法判断儿童CT扫描方案 的先进性及合理性。制定适合我国儿童的CT检查辐射剂量指南或共识， 为低剂量临床工作及研究工作提供参照依据是广大从业人员的迫切需求。 为此，中华医学会儿科学分会影像学组、中华医学会放射学分会儿科学组 组织相关专家，在汇总国内多中心大样本量儿童CT辐射剂量调查数据的 基础上8 ,总结参考国内外DRL研究的现状，对我国儿童CT辐 射剂量标准达成了一致意见，旨在推进国内儿童低剂量CT研究，从而最 大限度地优化儿童CT辐射剂量与图像质量的平衡，实现在满足临床诊断 的基础上，降低全体儿童患者CT辐射剂量的目的。一、儿童CT检查辐射剂量DRL使用现状LDRL介绍：DRL的概念最初由国际放射防护委员会于1991年提出，之 后多个国际组织，如联合国原子辐射影响科学委员会、国际原子能机构和 世界卫生组织等，合作获得医源性辐射防护的循证医学证据，确认并推广 了 DRLoDRL指一个国家或地区内所有患者辐射剂量分布的某一百分位数 对应的辐射剂量值，一般取第75%位数对应的值，如某一机构的检查辐射 剂量高于此数值，提示可能存在辐射剂量的异常增高，需要复核检查方案 以保证受检者安全。辐射剂量的单位一般为容积CT剂量指数(volume CT dose index? CTDI vol)和剂量长度乘积(dose length product, DLP) o DRL 是临床检查中实际辐射剂量使用的统计结果，可以作为临床工作的参考依 据，DRL的应用，旨在取得图像质量和辐射剂量间的最佳平衡，从而保护 受检者的健康生命权。建立DRL用来改善医疗过程辐射防护和剂量优化已成为一种趋势，各种 使用X线的检查，如 CT、介入检查、X线平片等，均有各自的DRL标准， 其中，由于CT应用广泛，低剂量工作进展快速，对CT检查DRL标准的 需求最为迫切。DRL是在一般正常X线检查工作流程中向受检者施加的辐 射剂量是否存在异常高或低的标准，常规辐射剂量超过DRL,需要进行回 顾性分析来确定是否可以进行优化。通常需要通过对CT设备状态和扫描 方案进行调查分析，找到辐射剂量过高的原因，并进行改进。全球已有多个国际组织及国家发布了 DRL的研究结果 9,10,11 1, 实现了临床实践过程中量化评估辐射剂量的功能。由于要考虑到患者体型、 检查部位等多种因素，收集足够的数据来实现个体化的DRL十分困难， 所以一般均以标准体型的成人为评价目标，进行DRL标准的制定。DRL 根据收集信息区域的大小分为国家级 DRL (national diagnostic reference levels, NDRL)> 地区级DRL (regional diagnostic reference levels? RDRL) 以及本地级 DRL (local diagnostic reference levels,LDRL)。目前，发布 NDRL 标准的国家很少，只有美国12 、埃及13 、日本14 和少数欧洲国家15 ,虽然新加坡16 、韩国17 、 马来西亚18 等也发布了 DRL,但根据数据来源及覆盖面判断均为RDRLo LDRL相对较多。儿童DRL研究结果显示不同机构的DRL参考值 差异较大19,20,21 1 o在这些儿童DRL中，影响力较大的是2018 年欧洲放射学会发布的185号文件（以下简称“EU2018”），为近年来儿童 CT领域广泛应用的DRL结果 21 , 2022年，国内发布了儿童 CT 扫描辐射剂量现状调查和诊断参考水平的初步探讨（以下简称 “CHN2022”），包含了 9个常用CT检查部位，为儿童CT辐射剂量研究 增加了重要的研究依据8 。同年，基于美国临床数据的DRL发表 （以下简称“ACR2022”） 12 ?对儿童常用的10个部位的CT辐射剂量做了统计分析，补充了儿童DRL的完整性。DRL是目前国际上广为接受的CT辐射剂量统计结果，此结果会受到临床 经验、设备条件和培训水平等多种因素影响，为了实现患者利益的最大化， 需要在DRL调查结果上，结合相关专家的使用经验，消除临床经验欠缺、 培训水平不足等主观因素带来的使用差异，所以，单纯的DRL调查结果 可以反映辐射剂量的现阶段使用水平，但是还需要进一步对辐射剂量的使 用进行标准化推荐，更好地实现图像质量与辐射剂量之间的平衡。2.国内儿童CT检查辐射剂量标准的现状：随着影像工作者的努力，成人的 辐射剂量研究逐渐系统化、规范化，国内已经发布了多项检查的DRL并 成功制定了相应的辐射剂量标准，但是儿童CT辐射剂量规范化建设进度 缓慢，目前，仍然没有明确的儿童CT辐射剂量标准或推荐意见。2002年， 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布的中华人民共和国国家 标准GBl8871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准22 中， 对放射诊断和核医学诊断的医疗照射指导水平作了简要说明，发布了成人 头、腰椎、腹部的指导水平，数据来源为水当量体模，没有儿童相关数据。 2012年，卫生部颁布的X线计算机断层摄影放射防护要求GBZl65-201223 中，首次使用了 DRL的概念，对成人和儿童CT检查的DRL做 了要求，数据来源是体模数据或援引国外的调查数据，无法反映我国CT 检查辐射剂量分布的实际情况。在2018年发布的中华人民共和国卫生行 业标准WS/T637-2018 X射线计算机断层摄影成年人诊断参考水平24 和2020年新发布的GBZl30-2020放射诊断放射防护要求25中， 也是引用其他国家的DRL,无法反映国内儿童CT真实情况。近期对儿童 DRL的研究结果为2017年中华医学会放射学分会质量管理与安全管理学 组发布的CT辐射剂量诊断参考水平专家共识26 ,提出了儿童 的DRL,但是覆盖的CT检查部位数量少，仅包括了常用的头颅、胸部、 腹部CT共3个项目，数据源数量少，来自5家综合医院，地域覆盖面不 广，而且没有依据患儿的年龄或体重进行分组，不能反映当今儿童CT日 益丰富的检查项目和年龄分布的需求。2022年，CHN2022与ACR2022相 继发表,CHN2022是目前国内儿童CT相关研究中涵盖检查项目较为齐全、 地域覆盖较全面，且样本量充足的DRL, ACR2022为国际上儿童CT检查 项目较为齐全、资料客观完整的DRL,结合EU2018,三者为建立国内儿 童CT辐射剂量标准相关研究提供了可靠的原始数据。二、儿童CT扫描辐射剂量标准推荐意见 本共识 主要以CHN2022为基础，以ACR2022和EU2018为重要参考依据， 以近期国内外相关的研究成果为补充参考13,14,15,16,17,18 1, 对中国儿童头颅平扫、鼻窦平扫、颗部平扫、颈部平扫、胸部平扫、腹部 平扫、头颅增强、胸部增强、腹部增强的CT辐射剂量标准做出如下推荐(01 .头颅平扫：CHN2022调查各年龄段75%位数与国外DRL研究结果基本 相符，所以推荐以CHN2022的75%位数作为头颅平扫的辐射剂量标准。2 .鼻窦平扫：4岁以上组CHN2022的DRL结果的75%位数与ACR2022结 果基本相符，4岁以下国外数据较少，经商讨，推荐以CHN2022的75%位 数作为鼻窦平扫的辐射剂量标准。3 .颗部平扫：国外数据缺失，国内结果显示个月儿童的CTDI vol及 DLP均高于1个月4岁儿童的数值，出现辐射剂量与年龄的倒置，考虑 原因为该部位辐射剂量相关研究极少，没有成熟的标准，在此之前无相关 经验可供借鉴使用，造成扫描方案及辐射剂量使用的混乱，推荐以 CHN2022的75%位数作为颗部平扫的辐射剂量标准，同时，将O-I个月组 的辐射剂量标准下调，与1个月4岁组保持一致。4 .颈椎平扫：国内数据均低于国外数据，推荐以CHN2022的75%位数作为 颈椎平扫的辐射剂量标准O5 .胸部平扫：相较于ACR2022、EU2018及其他DRL结果13,14,15,16, 17,18 , CHN2022各年龄段75%位数均明显增高，与50%位数基本相 符，结合国内外相关的低辐射剂量CT研究结果9 , 26 , 27 ,以 及学会委员的应用经验，推荐以CHN2022的50%位数作为胸部平扫的辐 射剂量标准。6 .腹部平扫：调查结果与胸部平扫相似，除1418岁年龄组，CHN2022 其余各年龄组均高于ACR2022、EU2018结果，与50%位数基本相符，所 以，推荐以CHN2022的50%位数作为腹部平扫的辐射剂量标准。7 .颅脑增强：国外数据缺失，头颅增强 CTDlVoI低于平扫，考虑可能与增 强扫描时改用螺旋扫描方案，或颅脑增强主要以低剂量CT血管成像为主 有关，颅脑增强在1014岁组与1418岁组出现年龄与辐射剂量倒置情 况，经商讨，推荐以CHN2022的75%位数作为颅脑增强的辐射剂量标准， 同时，将1418岁组辐射剂量向上调整，与1014岁组保持一致。8 .胸部增强：相较于ACR20225CHN2022在O10岁年龄组CTDI vol的75% 位数均明显增高，10-18岁组互有高低，考虑为国内增强标准多为直接 沿用胸部平扫扫描方案所致，但考虑到胸部增强观察目标不仅包括自然对 比度较高的肺组织，同时需要评价自然对比度差的纵隔情况，所以，仍推 荐以CHN2022的75%位数作为胸部增强的辐射剂量标准，鼓励以ACR2022 或CHN2022的50%位数作为目标进行前瞻性研究。同时，笔者观察到CHN2022的DLP明显高于ACR2022 ,考虑为ACR2022所统计的均为单期 增强扫描结果，而CHN2022以完成3期扫描的DLP累加结果为主，为统 计方法差异所致。9 .腹部增强：ACR2022在各年龄段均低于CHN2022,考虑至ACR结果以 单期扫描为主，不能反映多期扫描的结果，仍推荐以CHN2022的75%位 数作为腹部增强的辐射剂量标准。2012年之后，迭代重建算法(iterative reconstruction? IR)得到普及应用) 大量研究表明IR可以降低儿童CT辐射剂量的30%50%。目前，国内绝 大多数医疗机构已完成设备换代，均使用IR完成扫描，达到了降低辐射