2024乙肝抗病毒治疗.docx
2024乙肝抗病毒治疗乙肝抗病毒是治疗的关键，但治疗从来就不是一蹴而就的，而是在坚持中 逐渐获得阶梯式的进步,最终实现治疗目标。无论是干扰素还是核昔（酸） 类药物，都是一个漫长的治疗过程，尤其是核昔（酸）类药物没有固定疗 程，少则3年、5年，长则8年、10年，甚至终身用药。但无论如何，只 要治疗就会有效果，每向上一个阶梯都是一个进步，希望总是在坚持中实 现。第一阶梯基础的胜利之光第一阶梯便是通过抗病毒治疗稳定肝功能,改善肝脏的组织学,减轻肝脏 炎症反应，这是最基本的治疗要求，是基础的胜利之光。如果单纯保肝降 酶、利胆治疗，但不抗病毒治疗，虽在短时间内也可改善肝功能，但绝非 长久之计，肝脏炎症容易反复。在肝脏的反复炎症中会不断有纤维化形成, 纤维化多了破坏了肝脏的正常结构便形成了肝硬化。肝纤维化和肝硬化的 发病机制是一样的，从肝纤维化到肝硬化就是一个从量变到质变的过程。另外，肝细胞的变性坏死，需要再生，在肝细胞再生的过程中难免会出现 细胞的异常分化，这就是异型增生，异型增生的风险就是发生肝细胞癌。 所以，稳定肝功能，改善组织学，防止肝硬化，降低肝癌的发生这便是抗 病毒的重要性之所在。第二阶梯清除疾藜之进步第二阶梯是长期有效地控制病毒复制，使病毒低于可检测水平以下，以此 降低由病毒介导的免疫反应。目前推荐一线的核昔(酸)类药物，恩替卡 韦、替诺福韦等均有强效的抗病毒作用，在服用23个月后，95%以上 的患者血清乙肝病毒脱氧核糖核酸(Hepatitis B Virus-Deoxyribonucleic acid ,HBV-DNA)可彳氐于IOOOcopes/ml的检测下限。聚乙二醇干扰素 抗病毒作用缓慢但持久，研究表明经48 52周的治疗有25%40%的患 者可获得持续的病毒学应答(sustained Virological response , SVR )o SVR是指，在干扰素停药后24周，患者的肝功正常，血清HBV-DNA仍 低于IOOOCoPeS/ml的检测下限。随着检测技术的进步，对于HBV-DNA检测，目前国际上推荐的是超高敏 检测法，最低检测下限为20IUml ,使得HBV-DNA的检测更加精准，也 为抗病毒治疗提出了更高的要求。采用超高敏技术检测发现，原先 HBV-DNA低于IoooCoPeS/ml检测水平的患者仍可检测到少量 HBV-DNA ,其值超过20IUml但低于2000 IUml ,因而衍生出了低病 毒血症"这样一个新概念。这表明抗病毒治疗的长期性、艰巨性和复杂性, 患者需有耐心和信心。第三阶梯开拓阳光之新路 对于e抗原阳性的乙肝患者来说，需要有第三阶梯的进步，即"大三阳”变 成小三阳"，医学上称之为e抗原/e抗体血清转换，这是e抗原阳性患者 抗病毒治疗的目标之一，也是走向“临床治愈"的必由之路。e抗原/e抗体 的血清转换表明病情得到进一步的有效控制，传染性大幅降低。乙肝五项指标的检测分定性和定量,为了更好地评价疗效,我们常需定量 检测。定量检测又分半定量和全定量。半定量检测以S/CO比值（COI） 为单位， 1为阴性，1为阳性。全定量检测法,单位是PEI ml , PEI 是德国Paul-Ehrlich Institute （ Paul-Ehrlich研究所）的英文缩写，国 际上认可这一医疗机构所设定的标准曲线，故以此为通用的检测单位。第四阶梯吹响决胜的进军号角第四阶梯是乙型肝炎表面抗原（HBsAg ）阴转,或同时出现表面抗体阳转。HBsAg转阴这是临床治愈的标志，说明病毒得到彻底根治，这是所有乙 肝患者钟情向往的目标。但获得临床治愈是有条件的，不可盲目追求。临 床治愈主要见于一些优势人群，优势人群有如下特点：在长期抗病毒治疗 中，用超高敏检测法HBV-DNA在可检测水平以下，在治疗中HBsAg下 降幅度较大并1500 Iml, HBeAg阴性。对优势人群，进行强化治疗或 优化组合治疗可促进患者的临床治愈。接受聚乙二醇干扰素治疗的优势人群，可在原计划疗程的基础上延长疗程至2 3年，或更长时间。接受核昔(酸)类药物治疗的优势人群，可采取"换用"或"加用"聚乙二醇 干扰素的策略。"换用"和"加用"两种治疗策略都可提高患者的临床治愈率。 "换用”策略可实现持续HBsAg阴转并有助于核昔类药物安全停药，但"换 用"策略可能出现病毒学复发，在治疗中应密切监测，随时调整治疗。目 前临床应用较多的是"加用"策略加用”策略相对来说更为安全、稳妥。 干扰素的使用应注意排除禁忌证，观察不良反应。参考文献：1中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治 指南(2022年版)，中华肝脏病杂志,2022, 30(12):1309-13312中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎临床 治愈(功能性治愈)专家共识.临床肝胆病杂志,2019,35(8):1693-1701.3中华医学会肝病学分会.扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见.中 华肝脏病杂志,2022; 30( 2):131-133.4 Guclu E , Tuna N , Karabay O ,et al.Predictors of response to pegylated interferon treatment in HBeAg-negative patients with chronic hepatitis B. J Infect Dev Ctriesz2014;8(12):1601 -1608.5 Dogan UB, Golge N , Akin MS .The comparison of the efficacy of pegylated interferon -2a and -2b in chronic hepatitis B patients.Eur J Gastroenterol Hepatol.2013;25(11 ):1312-1316.6 Buti M ,Riveiro-Barciela Mz Esteban R.Long- term safety and efficacy of nucleo(t)side analogue therapy in hepatitis B.Liver Int.2018z Suppl 1:84-89.7 Zhang Qz Peng H, Liu Xz et al. Chronic hepatitis B infection with low level viremia correlates with the progression of the liver disease. J Clin Transl Hepatolz 2021 z 9(6):850-859.
