最新猩红热诊疗方案（2023）.docx

最新猩红热诊疗方案(2023 )猩红热(Scarlet Fever)为 A 族B型溶血性链球菌(Group A Streptococcus , GAS ) 感染引起的急性呼吸道传染病，冬春季高发，多见于幼托及学龄儿童。猩红热是中华人 民共和国传染病防治法规定的乙类传染病。为进一步规范猩红热临床诊疗工作，结合国 内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。一、病原学GAS又称化脓性链球菌IStrePtoe。CCUS PyOgeneS),是一种呈链状生长的革兰染 色阳性球菌，直径06 1m,排列呈不同长度的链状，无鞭毛、芽抱，易在含血培养基 上生长,产生完全(型)溶血。按细胞壁表面所含抗原不同，将链球菌分为A-U (无I、J) 19组，猩红热主要由A族为主。Lancefield分类法根据链球菌表面多糖抗原的差异将链球 菌分为1820个族(组或群)。GAS的致病性与其产生的多种毒力因子有关，目前已发现的毒力因子可分为菌体成分 和分泌成分两类。菌体成分是菌体结构性毒力因子,与增强病原体对宿主细胞的黏附能力、 促进细菌逃避宿主免疫防御机制有关，主要包括细菌表面蛋白、荚膜、菌毛等。表面蛋白 主要为M蛋白，是最重要的菌体蛋白成分，也是GAS最主要的毒力因子之一和血清分型 依据。M蛋白通过阻碍人类多形核白细胞吞噬而促进链球菌侵袭。M蛋白的一些特定区域 也可能作为共同抗原，与人体某些抗原成分发生交叉反应，引起自身免疫性疾病，如风湿 热等。荚膜主要成分为透明质酸，具有抗吞噬作用及连接宿主上皮细胞CD44的能力，是 定植咽部的重要黏附因子。菌毛具有连接噬菌体、转运DNAs形成生物被膜、侵袭宿主细 胞等功能。分泌成分是GAS产生的多种分泌性毒力因子,其中毒素有致热外毒素和溶血素。 致热外毒素即红疹毒素，可致发热、猩红热皮疹、抑制吞噬系统和T细胞功能，触发 Schwartzman反应。溶血素有溶解红细胞、杀伤红细胞、血小板及损伤心脏的作用。产生 的蛋白酶有链激酶、透明质酸酶、胞壁蛋白酶、分泌性脂酶等，与破坏宿主细胞、有利于 细菌在组织内扩散、干扰免疫系统有关。该菌对理化因素抵抗力较弱，一般消毒剂可使其灭活。二、流行病学(-)传染源。患者和带菌者是主要传染源。(二)传播途径。主要通过呼吸道飞沫传播和接触被病菌污染的玩具、用具、手及食物等传播,还可通 过受损的皮肤感染。(三)易感人群。人群普遍易感。感染后机体可获得血清型特异的抗菌免疫及特异性抗毒素免疫。婴儿 可通过胎盘获得被动免疫。三、发病机制GAS进入呼吸道黏膜后迅速繁殖，产生多种毒力因子，这些毒力因子通过促进细菌与 宿主细胞黏附，侵入深层组织，导致疾病发生。在链激酶和透明质酸酶等作用下，炎症扩 散引起组织坏死。致热外毒素入血后引起发热，还可通过降低外源性内毒素阈值促进休克 发生。红疹毒素使皮肤血管充血、水肿，上皮细胞增殖，白细胞浸润，以毛囊周围最明显， 形成典型的猩红热样皮疹。黏膜亦可充血或点状出血，形成"内疹"。致热外毒素充当超抗 原与抗原提呈细胞主要组织相容性复合体II类(MHC- )及T细胞受体佛连V区结合，刺 激T细胞应答，产生介导组织损伤和休克的细胞因子，如IL-1、TNF-Oi TNFS儿-6和 干扰素-Y ,导致坏死性筋膜炎、中毒性休克综合征(Streptococcal Toxic-Shock Syndrome , STSS )、川崎病和急性风湿热(Acute Rheumatic Fever, ARF ),部分患儿在感染后2 4周可出现心、肾、滑膜组织等处非化脓性病变。四、临床表现潜伏期1 12天，多为2 （-）普通型。急性起病，可表现为高热伴咽痛，发病后次日出现皮疹，皮疹始见于耳后、颈及上胸 部，1天内蔓延至全身。典型的皮疹为在皮肤充血的基础上有猩红色弥漫细小斑丘疹，压 之褪色，皮疹隆起如"鸡皮疙瘩"，顶端可见粟粒状小疱疹；面部皮肤充血，口、鼻周围充 血不明显，形成"口周苍白圈”;在腋下、肘部及腹股沟的皮肤皱褶处，皮疹密集，色深红， 间或有出血点，呈横线状，称之为"帕氏线"。皮疹多在1周内消退，1周末至第2周开始 脱屑，躯干常呈糠样脱屑，皮疹严重者四肢、手掌、足底可出现片状脱皮。部分患者在病 程1 2天出现舌苔厚白，舌乳头红肿，突出于白苔之上，以舌尖及边缘处显著，称为"草 莓舌2 3天后白苔脱落，舌面光滑呈牛肉色，味蕾仍较明显，称为“杨梅舌"。（二）脓毒型。在上述临床表现基础上，咽峡出现严重化脓性炎症，渗出物多，形成脓性假膜，局部 粘膜可坏死、形成溃疡。细菌扩散到附近组织，导致化脓性中耳炎、鼻窦炎、乳突炎及颈 淋巴结炎甚至颈部蜂窝织炎，亦可引起败血症及迁延性化脓性病灶。（三）中毒型。全身中毒症状明显，高热、头痛、剧烈呕吐，惊厥、神志不清，甚至昏迷，可出现中 毒性心肌炎、中毒型肝炎及中毒性休克综合征。（四）外科型或产科型。病原菌从皮肤创伤处或产道侵入而致病，皮疹首先出现在伤口周围，可有局部化脓病 灶，然后向全身蔓延，常无咽峡炎。（五）并发症。1 .感染直接蔓延侵袭临近组织器官，如颌下，引起颈淋巴腺炎、鼻窦炎、中耳炎、乳 突炎、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿及支气管炎、肺炎等。2 .细菌通过血行播散引起败血症及迁徙性病灶，如脑膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎及 心内膜炎等。3 .非化脓性并发症发病与变态反应有关，主要有：(1 )风湿热：通常发生在感染后3周左右。(2 )肾小球肾炎：多发生在感染后2 3周。(3 )反应性关节炎：多发生在感染后10天内。近年来，由于足够疗程的抗菌药物 治疗，上述并发症已明显减少。四.实验室检查(-)一般检查。1 .血常规：外周血白细胞计数升高，以中性粒细胞计数升高为主，可出现核左移。2 .尿常规：急性期或恢复早期，尿中可出现一过性蛋白尿、镜下血尿，感染2周后 出现蛋白尿、血尿等急性肾炎表现提示变态反应并发症可能。(二)病原学和血清学检查。1 .细菌培养：咽扁桃体或伤口等处分泌物或渗出物培养到GASo2 .核酸检测：PCR法检测咽拭子等标本中GAS核酸阳性。3 .抗原检测：快速GAS抗原检测(RADT),敏感性可达60% 95% ,特异性在 95%以上。阴性结果不能排除诊断。4.血清学检查：抗链球菌溶血素O ( Antistreptolysin O , ASO )阳转或恢复期较 急性期滴度呈2倍及以上升高，具有诊断价值。五、诊断根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。(-)疑似病例。有发热、咽峡炎及典型皮疹等临床表现，且外周血白细胞及中性粒细胞升高者。(二)临床诊断病例。疑似病例，具有相关流行病学史。(三)确诊病例。疑似或临床诊断病例，具有以下任一项者：1 .扁桃体或伤口等处分泌物或渗出物培养到GAS ;2 .咽拭子等标本中GAS核酸检测阳性；3 . GAS抗原检测阳性；4 . ASO阳转或恢复期较急性期滴度呈2倍及以上升高。六、鉴别诊断(-)感染性疾病。1 .其他咽峡炎：猩红热患者在出皮疹前，其咽峡炎症状与疱疹性咽峡炎及其他细菌 感染引起的咽峡炎较难区别，可通过病原学检查鉴别。2 .金黄色葡萄球菌感染:金黄色葡萄球菌可产生红疹毒素,引起猩红热样皮疹，但 皮疹消退较快，无脱屑现象，可通过病原学检查鉴别。3 .其他出疹性疾病，如麻疹、风疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症等有较为典型 的皮疹出疹顺序、形态学特点，相应病原学或血清学检查有助于鉴别。(二)非感染性疾病。1 .川崎病：多见于低龄儿童，持续发热1 2周，可出现皮肤、粘膜、淋巴结病变 三联征，可有"杨梅舌"、猩红热样皮疹，手足指趾末端硬性肿胀及膜状脱皮，伴血小板增 多，可以并发冠状动脉扩张等血管炎性疾病。2 .药物性皮疹：出疹前有服药史，皮疹常为多形性，可表现为猩红热样皮疹，无咽 峡炎及“杨梅舌"。七、治疗治疗原则为控制感染，抗菌药物应足量、全程，有助于缩短病程，预防风湿热、肾小 球肾炎等并发症。(-)对症支持治疗。按呼吸道传染病隔离。做好皮肤和口腔护理，补充水、电解质，给予必要的营养，高 热可予非苗体类抗炎药等退热。(二)病原治疗。1 .一线药物。青霉素类：阿莫西林：儿童50mg(kgd),最大剂量10oomg/d ,分3次，8小时 1次，成人500mg次，2次/天，口服；青霉素G :儿童4万 8万U(kgd),分2次, 12小时1次，成人120 240万U/次，2 3次/天，肌内注射。疗程为7 10天。2 .二线药物。青霉素过敏史者，可选用头抱羟氨采：儿童30mg(kgd) , 12小时1次；成人1 g/ 次，一天1次，口服。头抱吠辛酯:儿童20 30mg(kgd) ,12小时1次；成人250mg 次，12小时1次，口服。红霉素：儿童30 40mg(kgd),分4次，6小时1次；成人1 2gd,分3次，8小时1次，口服。疗程710天。(=)中医治疗。猩红热之核心病机为疫毒之邪内郁化火，伤营动血，临床可分为普通型、重型、恢复 期论治。1.普通型。临床表现：起病急骤，继而高热头痛，恶寒，面赤，咽喉红肿疼痛，影响吞咽，皮 肤潮红，丹痣隐隐，或伴呕吐、腹痛，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数有力。推荐方剂：解肌透瘀汤。常用药物与参考剂量：荆芥穗9g、牛萼子12g、蝉蜕6g、 浮萍15g、僵蚕10g、射干6g、淡豆豉IOg、马勃6g、葛根12g、甘草3g、桔梗6g、 金银花10g、连翘12g、薄荷6g (后下)。服法:每日1剂,水煎服,每次100 200ml ,每日2 4次,口服。以下处方服法 相同(如有特殊，遵医嘱)。临床表现：壮热不退，烦渴面赤，皮疹密集成片，为细小丘疹，色红如丹，或见出 血点或紫斑，皮疹自颈、腋下、腹股沟等处开始，继而遍布全身，压之褪色，咽喉红肿赤 烂，伴有糜烂白腐，严重者烦躁谱妄或神昏抽搐，见疹后1 2天舌质红绛起刺，3 4天 后舌苔剥脱，舌面光红起刺，脉数而有力。推荐方剂：凉营清气汤。常用药物与参考剂量：水牛角30g （先煎）、赤芍12g、牡丹皮12g、生石膏30g （先煎）、知母10g、黄连5g、黄苓10g、桅子10g、桔梗6g、连翘12g、玄参15g、 甘草5go推荐中成药：喜炎平注射液、血必净注射液。3.恢复期。临床表现：瘀疹布齐1 2天后,体温逐渐下降后可呈现低热，咽喉糜烂疼痛减轻, 虚烦口干，或干咳少痰，夜间盗汗，食欲不振，大便偏干，皮疹消退后出现脱屑、脱皮， 皮肤干燥，舌红少津，苔少，或光剥无苔，脉象细数。推荐方剂：沙参麦冬汤。常用药物与参考剂量：南沙参30g、麦冬12g、玉竹12g、天花粉30g、玄参15g、 桔梗6g、白扁豆Iog、桑叶6g、甘草5g。八、预防做好个人卫生，勤洗手、注意室内通风换气，流行期间注意戴口罩，避免前往人员密 集、通风不良的公共场所。猩红热患者应隔离至症状消失，咽拭子培养阴性或治疗之日起 不少于7天。对密切接触者需检疫1周，必要时可口服青霉素类或头泡菌素类药物进行暴 露后预防。