最新《中国血脂管理指南（2023年）》.docx

最新中国血脂管理指南（2023年）摘要以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）为主的心血管疾病（CVD ）是我国城乡居 民第一位死因，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）是ASCVD的致病性危险因素。面对我国 ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。近几年世界范围内血脂领域的研 究取得了突破性进展，我国血脂指南的修订势在必行。由于人群血脂合适水平随ASCVD 危险分层的级别不同而异，在没有危险因素的人群中，所谓"正常”的LDL-C水平对 ASCVD超（极）高危患者而言则属明显升高。因此,指南修订专家委员会经认真讨论后， 决定将"血脂异常防治指南"修改为"血脂管理指南"（以下简称新指南工新指南仍推荐LDL- C作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值。推荐在生活方式干预的基础上, 以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂或（和）前蛋白 转化酶枯草溶菌素9抑制剂的达标策略。新指南涵盖了从儿童到老年全生命周期的血脂 管理建议。旨在通过本指南指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进ASCVD防 治。心血管疾病（CVD ）是全球范围内威胁人类生命健康的最主要的慢性非传染性疾病。 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）为主的CVD（如缺血性心脏病和缺血性脑卒中等） 是我国城乡居民第一位死亡原因，占死因构成的40%以上。近年来，我国ASCVD的疾 病负担仍继续增加，防控工作形势严峻。流行病学、遗传学和临床干预研究证据充分证实, 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）是ASCVD的致病性危险因素。新近研究还提示，其他含有载脂蛋白B （ ApoB ）的脂蛋白，包括富含甘油三酯的脂 蛋白（TRL ）及其残粒，以及脂蛋白（a）Lp（a）,也参与ASCVD的病理生理过程。1血脂异常流行特征要点提示(1)近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血 症的增加最为明显。(2 ) ASCVD超(极)高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。2血脂与脂蛋白要点提示(1 )与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和TG0(2 )血液中胆固醇和TG主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒(CM )、极低密度脂 蛋白(VLDL 1中间密度脂蛋白(IDL 1低密度脂蛋白(LDL )、高密度脂蛋白(HDL) 和 Lp(a)0血脂是血清中的胆固醇、TG和类脂(如磷脂)等的总称，与临床密切相关的血脂主 要是胆固醇和TGo血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质，即载脂蛋白(Apo),结合形成 脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。脂蛋白分为CM、VLDLs IDLs LDL和 HDL0此外，还有一种脂蛋白称为Lp(a)o脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能见 表1。2.1 乳糜微粒CM由小肠合成，是血液中颗粒最大的脂蛋白，密度最低，主要成分是TGo2.2 极低密度脂蛋白VLDL由肝脏合成，其TG含量约占50% 65% ,与CM 一起统称为TRL02.3 低密度脂蛋白LDL由VLDL转化而来，LDL颗粒中约含50%的胆固醇，是血液中胆固醇含量最多 的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。2.4 高密度脂蛋白HDL主要由肝脏和小肠合成，为颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。2.5 脂蛋白(a)Lp(a)由LDL样颗粒和Apo(a)组成，两者以二硫键共价结合。2.6 富含甘油三酯的脂蛋白TRL包含CM与VLDL , TG含量丰富。3血脂检测项目要点提示(1 )临床血脂检测的常规项目包括TCs TGs LDL-C和HDL-C ; ApoAL ApoBs Lp(a)等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。(2 )非HDL-C可通过计算获得，是降脂治疗的次要干预靶点。临床上血脂检测的常规项目为TCs TGs LDL-C和HDL-Co利用TC减去HDL-C , 即可获得非HDL-C ,非常简便实用。3.1 总胆固醇TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有：(1 )年龄与性别：TC水平常随增龄而增高,但到70岁后不再上升甚或有所下降， 中青年女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高。(2 )饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。(3 )遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是TC显著升高的主要 原因。空腹或非空腹血标本均可用于TC检测，结果无明显差别。3.2 甘油三酯TG除受遗传因素影响外，后天因素也有明显影响，并与种族、年龄、性别以及生活 习惯(如饮食、运动等)有关。TG水平个体内与个体间变异均较大，同一个体的TG水 平受饮食和不同时间等因素的影响，故同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。3.3 低密度脂蛋白胆固醇LDL颗粒中胆固醇占比约为50% , LDL-C浓度基本能反映血液LDL颗粒水平。影响 TC的因素同样也可影响LDL-C水平。3.4 高密度脂蛋白胆固醇HDL-C高低明显受遗传因素的影响。严重营养不良者,伴随血清TC明显降低,HDL- C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸烟可使HDL-C下降。糖尿病、肝炎和肝硬化等 疾病状态可伴有低HDL-Co3.5 非高密度脂蛋白胆固醇非HDL-C是指血液中除HDL以外其他脂蛋白所含胆固醇的总和包括VLDL、IDL、 LDL和Lp(a)中的胆固醇。非HDL-C代表了含有APOB脂蛋白颗粒中胆固醇的总量，计 算公式如下：非HDL-C=TC-HDL-Co3.6 载脂蛋白Al正常人群ApoAI水平多在1.20-1.60gL范围内，血清ApoAI可以反映HDL颗 粒水平。HDL-C呈明显正相关，其临床意义也大体相似。女性略高于男性。3.7 载脂蛋白B正常人群中血清ApoB在0.801.10gL范围内。正常情况下，每一个LDL、IDL、 VLDL和Lp(a)颗粒中均含有1分子ApoB。血清Ap。B主要反映LDL颗粒水平，与血 清LDL-C水平呈明显正相关，两者的临床意义相似。3.8 脂蛋白(a)血清Lp(a)浓度主要与遗传有关，通常以300mgL为切点，高于此水平者ASCVD 风险增加。Lp(a)升高是冠心病、缺血性脑卒中、外周血管疾病、冠状动脉钙化及钙化性 主动脉瓣狭窄等的独立危险因素。4动脉粥样硬化性心血管疾病总体风险评估要点提示(1 ) ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础。(2 )推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的"中国成人ASCVD总体发病风险 评估流程图"进行风险评估。(3 )对 55岁且ASCVD 10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。(4 ) ASCVD 10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强 因素决定干预措施。ASCVD风险增强因素靶器官损害冠状动脉钙化2100AU超声示颈动脉内膜中层厚度209mm或存在颈动脉粥样斑块踝/臂血压指数 0.9左心室肥厚：心电图Sv1 + Rv5 ( Rv6 )电压 3.8mV ,或超声心动图示左心室质 量指数 109/105gm2(男性/女性)，或室间隔厚度 11mm血清生物标志物 非HDL-C4.9mmolLApoB 1.3gLLp(a) 500mgLTG 2.3mmolL高敏C反应蛋白2.0mgL其他因素肥胖或腹部肥胖、早发心血管疾病家族史发病年龄 55/65岁(男性/女 性)等5血脂合适水平的参考标准要点提示(1 ) LDL-C的参考水平仅适用于ASCVD总体风险为低危的人群。(2 )在临床实践中判断患者LDL-C控制水平时应参照ASCVD总体发病风险。中国ASCVD 一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准(单位:mmol/L )理想水平 TC LDL-C :<2.6 HDL-C :- TG :- 非 HDL-C :< 3.4 Lp(a):合适水平 TC : < 5.2 LDL-C : <3.4 HDL-C : - TG : <1.7 HDL-C :<4.1 LP：<300边缘升高 TC : 5.2S<6.2 LDL-C : 3.4且<4.1 HDL-C : - TG : 1.7且 <2.3 mE HDL-C : 4.1 且 <4.9 LP:-升高 TC : 6.2 LDL-C : 4.1 HDL-C - TG : 2.3 非 HDL-C : 4.9 Lp(a) : > 300降低 TC : - LDL-C :- HDL-C : < 1.0 TG : - 非 HDL-C :- Lp(a):-6血脂异常分类要点提示血脂异常分类比较复杂，常用的有病因分类和临床分类两种，最实用的是临床分类。6.1 血脂异常病因分类6.1.1 原发性(遗传性)血脂异常原发性血脂异常是指无明确可引起血脂异常的继发因素，如疾病、药物等，所致的血 脂异常。家族性高胆固醇血症(FH )属于单基因、常染色体遗传性胆固醇代谢异常，多为显 性遗传，隐性遗传罕见。6.1.2 继发性(获得性)血脂异常继发性血脂异常通常是指由导致血清脂质和脂蛋白代谢改变的潜在的系统性疾病、 代谢状态改变、不健康饮食以及某些药物引起的血脂异常。继发性血脂异常与原发性血脂 异常可能产生相似的后果。6.2 血脂异常临床分类从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分类(表5)高TC 血症：TC 增高 TG - HDL-C -高TG血症：TC-TG增高HDL-C -混合型高脂血症：TC增高TG增高HDL-C-低 HDL-C 血症：TC - TG - HDL-C 降低7血脂筛查要点提示(1 )血脂检测是发现血脂异常、评估ASCVD风险和确定干预策略的基础。(2)血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和知晓率的有效方式。(3 )血脂检测的频率应依据年龄、ASCVD风险及治疗措施监测的需要而定。提高血脂异常的检出率和知晓率的主要策略是：(1 )提高大众对血脂定期检测重要 性的认识；(2 )增加常规医疗服务中为就诊者提供的血脂检测机会；(3 )鼓励健康体检服 务将血脂检测作为常规检查项目；(4)将儿童和青少年血脂检测列入小学、初中和高中入 学体检的常规项目。血脂筛查的频率和检测指标建议如下：(1 ) <40岁成年人每2 5年进行1次血 脂检测(包括TC、LDL-Cx HDL-C和TG ), 40岁成年人每年至少应进行1次；(2 ) ASCVD高危人群(参见ASCVD总体风险评估部分)应根据个体化防治的需求进行血 脂检测；(3)在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括1次Lp(a)的检测;(4)血脂检 测应列入小学、初中和高中体检的常规项目；(5)FH先证者的一级和二级亲属均应进行 血脂筛查，增加FH的早期检出率。血脂检查的重点对象为：(1 )有ASCVD病史者。(2 )存在多项ASCVD危险因 素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群。(3 )有早发CVD家族史者(指男性一级 直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASCVD ),或有家族性高脂血症患者。(4 )皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。8血脂异常治疗原则要点提示(1 ) LDL-C是防治ASCVD的首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点。(2 )根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值。(3 )健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基础。(4 )降LDL-C治疗