最新《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）》.docx

最新"三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）高血压、糖尿病（以高血糖为特征）和血脂异常以血清胆固醇或甘油三酯（TG）水 平升高为主要表现常统称为"三高"，是心血管疾病发病和死亡的3项主要危险因素。我 国患有高血压、糖尿病和血脂异常的人数已经高达数亿，且许多患者"三高"并存，导致发 生严重心血管事件的风险成倍增高。为了遏制和逆转我国心血管疾病患病率和死亡率的 上升趋势，必须加强对这些危险因素的预防和管理。而与3项危险因素分别单独管理相 比，实行"三高"共管可显著减少重复管理所需要的人力、物力和财力，产生良好的健康效益和经济效益。健康中国行动（2019 2030年）明确提出要推进"三高"共管，做好血压、血糖、血脂的规范化管理，具体 计划是到2030年高血压和糖尿病的规范管理率均提升至270% ,治疗率和控制率持续提 高，35岁及以上居民年度血脂检测率35%.为推动"三高”共管的落地与实施，建议由 卫生健康行政部门发挥行政管理职能，主导区域内医疗机构的"三高"共管上下级联动体系 的构建，统筹各方资源，提升管理效率，循序渐进将"三高"共管真正落到实处。然而，目前国内外还没有专注于"三高”共管的指南或 共识。为积极推广"三高"共管的理念，提升临床医生的三高"共管技能，我国心血管、高 血压、糖尿病、血脂管理和社区医疗等领域的专家，通过广泛复习文献，结合我国临床 实践，撰写了关于“三高"共管规范化诊疗的中国专家共识。"三高"患病率及危害一、我国人群“三高”的患病与控制现状二、“三高”并存的危害高血压、糖尿病和血脂异常均是心血管疾病的独立的主要危险因素。血压水平与心 血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2 4倍，而血脂异常尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）升高是导致动脉粥样硬化性心血 管疾病（ASCVD ）发生和发展的关键因素。高血压、高血糖和致动脉粥样硬化的血脂异 常都是代谢相关性危险因素，有明显的聚集倾向，常常会成对或三联一起发生在同一患 者身上，形成"两高"并存甚至"三高"并存。"三高"并存时，这三项危险因素相互影响、相 互加重，产生协同作用，诱发和加速动脉粥样硬化、血管内皮功能异常、炎症过程和靶 器官损害，成倍增加发生心血管事件和死亡的风险。"三高”共管获益的临床证据"三高”共管的路径和患者风险评估一、“三高”共管的路径实现"三高"共管的第一步是通过测量血压、血糖和血脂指标检出高血压、糖尿病和血 脂异常的患者，并确定是否为"三高"并存。然后，对患者进行总体心血管风险的评估和分 层，在此基础上确立适合患者的血压、血糖和（或）血脂控制目标值，确定启动药物治 疗的时机，优化治疗方案和进行综合管理（图1）。二、"三高”患者的筛查和“三高”诊断标准高血压、糖尿病和血脂异常患者大多数无明显临床表现，需要通过筛查才能得以早 期发现。因此，除定期人群健康体检外，各级医院应建立"首诊测血压”的制度，成人全科门诊 首次就诊的患者和就诊的高血压患者应一律测量血压。应采用多种方式提高广大民众的 防病知识和自我保健意识,建议血压正常者至少每年测量1次血压，高危人群经常测量 血压，积极推广使用家庭测量血压技术。为了检出糖尿病患者，建议对2型糖尿病高危人群和40岁及以上成人每年至少检测 1次血糖，方法可为空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）或HbAIco筛查结果为糖尿病前期 者，建议每半年检测1次血糖，每年到医院进行1次糖尿病诊断性评价。为了及时发现 血脂异常，建议对40岁以下成年人每25年进行1次血脂检测，40岁及以上成年人 每年至少检测1次，ASCVD高危人群应根据个体化防治的需求进行血脂检测。血脂检测的基本项目为血清总胆固醇（TC ）、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C ） 和甘油三酯（TG ）,并计算非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C计算公式为：非 HDL-C=TC-HDL-C） o降低LDL-C水平是防控ASCVD风险的首要干预靶点才日HDL-C可作为次要干预靶点。 需要时或有条件时也可检测其他血脂成分如载脂蛋白B （ ApoB ）和脂蛋白（a）Lp,每 个人的一生中至少应检测1次Lp（a）0应特别重视高危人群的糖尿病和血脂异常早期筛杳与诊断。高危人群主要包括：（1 ）心血管疾病患者；（2 ）体重指数（BMI） 224kgm2和（或）中心型肥胖者（男性腰围90cm ,女性腰围85cm ） ; （3）有高血压史，或正在接受降压治疗者；（4 ）糖尿病前期患者;（5）家族性高脂血症患者;（6）有早发性心血管疾病家族史者（男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前发病）；（7 ）慢性肾脏病 （CKD）患者；（8）10年心血管病发病风险 10%的其他个体。止矽卜，一级亲属有糖尿 病史，缺乏体力活动，黑棘皮病患者，有巨大儿分娩史、妊娠期糖尿病病史或多囊卵巢 综合征病史的女性，有类固醇类药物或免疫检查点抑制剂使用史，以及长期接受抗精神 病药物或抗抑郁症药物治疗的患者,也是易患糖尿病的高危人群。"三高"的诊断标准见图 2o需要强调的是，图2中的血脂异常诊断标准，主要适用于ASCVD低危人群。降脂治 疗时应把降低LDL-C水平作为首要干预靶点,并根据患者ASCVD危险分层确定目标值。图2 "三高”诊断标准 高血压 诊室血压力40/9OmmHg （非同日3次测量）,或家庭血压平均值全13585mmHg （每日早、晚测量，连续5-7d ） 糖尿病 典型糖尿病症状+随机血糖木1 1 mmolL,或空腹血糖全7.0mmolL ,或 OGTT 2h血糖印1.1 mmol/L ,或HbAl c6.5% ,无糖尿病典型症状者，须改日复窗角 诊 血脂异常 符合以下至少 1 条：(1 )TCA2mmolL; ( 2 )LDL-C3.4mmolL ; ( 3 )HDL-C<1.0mmolL; ( 4 ) HDL-C4.1mmolL ; ( 5 ) TG1.7mmolL三、“三高”患者风险评估个体发生心血管疾病危险的高低不仅取决于单个危险因素如血压、血糖或胆固醇水 平的高低，还取决于同时存在的其他危险因素的数目和水平、靶器官损害和临床并发症。因此，必 须对，三高"患者进行心血管疾病总体风险的评估和分层。全面评价心血管疾病总体风险有 助于临床医师针对多重危险因素制定出个体化的综合防治决策，从而最大程度地降低患者发生心血管事件的 总体危险。心血管疾病的预防可分为一级预防和二级预防。四、“三高”共管临床指标的控制目标值"三高"患者需综合管理 将血压、血糖和血脂等临床指标尽可能控制在目标值范围内。 本共识综合国内外高血压、2型糖尿病和血脂异常防治指南及共识的推荐，将"三高"患 者各项临床指标的控制目标值列于图4。在临床实践中,应遵循个体化原则来实现这些指标的目标值, 综合考虑患者的年龄、意愿、预期寿命、病程长短、有无并发症和治疗反应等因素。尤 其是在血糖管理时，对老年患者，低血糖高风险患者，病程较长、预期寿命较短、有严 重并发症或合并症的患者，可采取相对宽松的空腹血糖、非空腹血糖或HbAlC目标值(例如HbAIC可放宽至<8%)。"三高”共管的干预策略一、生活方式干预二、药物治疗（-）高血压的药物治疗高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。在改善生 活方式的基础上，应根据患者的总体风险水平选择降压药物，实现血压达标；同时干预 可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病，降低总体心血管事件和全因死亡的 风险。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） s血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）、钙通道 阻滞剂（CCB ）、利尿剂、受体阻滞剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）均 可作为一线降压药物，应根据患者的血压水平和心血管风险水平选择初始单药或联合治 疗。对血压 160/IOOmmHg、高于目标血压20/1 OmmHg的高危患者，或单药治疗 未达标的高血压患者,应进行联合降压治疗,包括药物自由联合或单片复方制剂（SPC ）, 从改善治疗依从性和持续性的角度可考虑优先应用SPC（图5 ）。优先选择一日一次的长 效降压药物，以有效控制24h血压。管理血压的同时还应兼顾心率，对高血压伴持续性 心率增快的患者（静息心率80次min ）,应考虑使用受体阻滞剂，首选受体阻滞 剂如琥珀酸美托洛尔缓释片或比索洛尔。（二）糖尿病的药物治疗对确诊的2型糖尿病患者，在饮食管理和运动治疗的同时，应及时启动降糖药物治 疗。应选择安全、有效、能使血糖达标并维持达标的降糖药物，二甲双服是大多数2型 糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。超重和肥胖的患者可优先 考虑能减轻体重的降糖药物。ASCVD患者、心血管病高危患者、心力衰竭患者和（或） CKD患者，治疗方案中应包括能降低心肾风险的药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和（或）胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）（图6 ）。糖尿病合并CKD的患者需强化综合管理，包括中等强度他汀或联合其他降脂药物治疗。降糖药物通常首选SGLT2i和（或）GLP-1 RA0合并高血压和蛋白尿的患者应使用一种ACEI或ARB,并将剂量上调至能耐受的最大剂量。估算肾小球滤过率（eGFR）25mlmin-i（ 1.73m2尸、 有蛋白尿且血钾正常的2型糖尿病患者，可考虑使用已证实对心肾有益的非笛体类盐皮 质激素受体拮抗剂非奈利酮。经足量口服降糖药物联合治疗后HbAlC不能达标的患者，可开始口服药和注射降糖 （GLP-1 RA或胰岛素）的联合治疗。有高血糖症状（如多尿或多饮）、持续分解代谢证 据（如出现无明显诱因的体重显著下降）、HbA1c （ >10%）或血糖（>16.7mmolL ） 水平很高的患者，应考虑尽早启动胰 岛素治疗。（三）血脂异常的药物治疗血脂异常尤其是LDL-C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素。大量临床研究 反复证实，无论采取何种药物，只要能降低血清LDL-C水平，就可稳定、延缓甚至逆转 动脉粥样硬化病变，并能显著减少ASCVD的发生率、致残率和死亡率。因此，LDL-C 是降脂治疗的首要干预靶点，非HDL-C可作为次要干预靶点。LDL-C降得越低，维持 LDL-C低水平的时间越长，ASCVD风险下降越显著。尽管目前尚未发现降LDL-C治疗 有明确的下限值，但各国指南仍然推荐根据个体的ASCVD风险分层来决定LDL-C的目 标值（图4）。设定目标值的好处是优化获益风险比、有利医患沟通和促进治疗依从性。临床上可供选用的降脂药物大体上可分为2大类：（1 ）主要降胆固醇的药物，包括 他汀类、胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶kexin 9型（PCSK9 ）抑制 剂及其他降脂药（胆酸螯合剂、普罗布考、血脂康、脂必泰等）。（2）主要降TG的药 物，包括贝特类、烟酸类和高纯度Omega-3脂肪酸。部分降脂药物兼有降低胆固醇、降 低TG和/或改善其他血脂成分的作用。对于严重的高脂血症，常需多种降脂药物联合应 用，才能获得良好疗效。对血清TG水平增高（21.7 mmol/L ）的患者，首先应用非药 物干预措施。TG>2.3 mmol/L者可考虑在他汀治疗基础上加用贝特类或高纯度 Omega-3脂肪酸。对于严重高TG血症患者（TG5.7 mmol/L ）,为降低急性胰腺炎风 险，应首先考虑使用主要降低TG的药物（图7 ）（四）其他综合治疗"三高”共管的分层管理策略“三高"共管需要统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢 性病综合防治机制。"三高"共管上下级联动体系的构建需要以下机构和部门的