最新《痛风诊疗规范》（2023）.docx

最新痛风诊疗规范（2023 ）【摘要】 痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，属代谢性 风湿病。我国痛风虽然并不少见,但其规范化诊疗的普及依然欠缺。中华医学会风湿病 学分会查阅了该领域最新进展，在借鉴国内外诊治经验的基础上，制定了本规范，旨在 规范痛风的诊断、治疗时机和治疗方案，以减少误诊和漏诊。对患者短期与长期治疗予 以建议，以减少不可逆损伤的发生，改善患者预后。痛风是一种单钠尿酸盐（MSU ）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与噤岭代 谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。除关节损害，痛风患者亦可伴发 肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。痛风是 全球性疾病，不同国家、地区的患病率有所差异。我国尚缺乏全国范围的痛风流行病学 调查资料，根据不同时期、不同地区报告，目前我国痛风患病率约为1%3% ,并呈逐 年上升趋势，男性多见，女性大多出现在绝经期后，国家风湿病数据中心网络注册及随 访研究的阶段数据显示，男：女为15 ： 1 ,平均年龄48.28岁，患病逐步年轻化，青少年 患者亦不罕见。一、临床表现（一）病程传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石 病变期。1.急性发作期：典型痛风发作常于夜间，起病急骤，疼痛进行性加剧，12h 左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高， 触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。多数患者发病前无先驱症状，部分患者发 病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。首次发作多为单关节受累，50%以上发 生于第一跖趾关节。2 .发作间歇期：急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色 素沉着。二次发作的间隔时间无定论，多数患者在初次发作后1 2年内复发，随着病情 进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长，无症状间隙期缩短，甚至部分患者发作 后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。3 .慢性痛风石病变期：皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未 受控制的结果，两者经常同时存在。(二)并发症和伴发疾病1.肾脏病变：痛风的发病过程中，尿酸盐也可沉积在泌尿系统，导致急性或慢性 尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。(1)急性尿酸性肾病:由于血和尿中尿酸浓度急剧上升，大量尿酸沉积并堵塞于 肾小管、集合管等处,导致急性尿路梗阻。临床表现为急性少尿、无尿，急性肾衰竭， 尿中可见大量尿酸结晶。(2)慢性尿酸盐肾病:亦称痛风性肾病，为持续高尿酸血症时尿酸钠结晶沉积在 远端集合管和肾间质，特别是肾髓质和乳头区，从而激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系 统，损伤内皮细胞，进而引起肾小球高压力、慢性炎症反应、间质纤维化等病理改变， 导致慢性尿酸盐肾病。临床表现为由于尿浓缩功能下降所致夜尿增多，晚期因肾小球滤 过功能下降出现肾功能不全的表现，如高血压、水肿、贫血等。(3)尿酸性尿路结石:尿中尿酸浓度过饱和时在泌尿系统沉积并形成结石，有痛 风病史的高尿酸血症患者中肾结石发生率为20% 25% ,可出现在痛风关节炎之前。结 石导致尿路梗阻时可引起肾绞痛、血尿和排尿困难，严重者继发泌尿系感染、肾盂扩张 积水等。2 .代谢综合征：痛风患者往往伴有体内代谢异常，易并发肥胖症、高血压、高脂 血症、2型糖尿病等。3 .心血管疾病：高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素，同时与许多传统的心血 管危险因素相互作用，参与心血管疾病的发生、发展及转归。4 .神经系统疾病：血尿酸水平与神经系统疾病关系复杂，高尿酸血症促进了缺血性 卒中的发生，并与预后不良相关；但生理浓度的血尿酸水平对神经系统同时有一定的保 护作用，血尿酸水平过低则有可能增加神经退行性疾病发生的风险。二、辅助检查（-）常规检查包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、红细胞沉降率、C反应蛋白及泌尿系超声检 查等。（二）血尿酸测定正常瞟吟饮食状态下，非同日两次空腹检测血尿酸420molL （7 mg/dl）时，诊 断高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响会有波动，应多次测定。（三）尿尿酸测定检测24+h尿液中尿酸总量。（四）HLA-B*5801基因检测HLA-B*5801基因阳性与别瞟醇严重不良反应，如SteVen-JOhnson或中毒性表皮 坏死松解症等重症药疹密切相关。（五）影像学1 .关节X线片可见由于MSU晶体沉积导致的关节软骨下骨质破坏，表现为偏心性 圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，骨缺损边缘可呈悬挂边缘征。2 .超声对疑诊痛风性关节炎或慢性痛风石关节炎患者的诊断更有意义。3 .双能CT :能特异性识别尿酸盐结晶,诊断痛风的敏感度为84%（ 81%87%）,特异度为93% （ 93% 96% ）。对早期或无痛风石的患者，双能CT的敏感性要低一些,同时亦有假阳性的情况。（六）关节腔穿刺/痛风石抽吸物MSU结晶检查三、痛风分类标准目前应用较广泛的是1977年美国风湿病学会制订的痛风分类标准、2015年美国风 湿病学会和欧洲抗风湿病联盟共同制订的痛风分类标准。2018年欧洲抗风湿病联盟推荐三步诊断痛风（表1 ）:第一步,关节滑液或痛风石抽吸物中发现MSU晶体。如果第一步不可行，第二步通过临床诊断（建立在存在高尿酸血症和痛风相关临床 特征的基础上），满足下列特征时考虑临床诊断（高度怀疑但非特异性表现）：足部（特 别是第一跖趾关节）或踝关节单关节受累，之前类似的急性关节炎发作史，关节快速开 始的剧烈疼痛和肿胀（24h内达峰），皮肤发红，男性并存在相关的心血管疾病和高尿 酸血症。第三步,当痛风的临床诊断不确定且不能证实MSU晶体时，建议寻找晶体沉积的影 像学证据，特别是超声或双能CTo美国风湿病学会1977年制订的痛风分类标准、2015年美国风湿病学会和欧洲抗风 湿病联盟共同制订的痛风分类标准，均将关节穿刺液镜检发现MSU作为诊断金标准。基于此，对 疑诊痛风的炎性关节炎患者，均推荐在关节液或可疑痛风石抽吸物中寻找MSU结晶。虽然高尿酸血 症是痛风的基础，但并非高尿酸血症的患者均会出现痛风，无关节炎症状的单纯高尿酸血症并不能 诊断痛风。此外，痛风发作期间血尿酸有可能正常，不能以此除外痛风的诊断。四、治疗方案及原则（-）非药物治疗痛风非药物治疗的总体原则是生活方式的管理，首先是饮食控制、减少饮酒、运动、 肥胖者减轻体重等；其次是控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高 血糖、肥胖和吸烟。饮食方面需限制高噤岭的动物性食品，如动物内脏、贝壳和沙丁鱼 等，减少中等量噤吟食品的摄入。除了酒类，含有高果糖浆（HFCS）的饮料亦会导致血 尿酸升高，应限制饮用。无论疾病活动与否，不推荐痛风患者补充维生素C制剂，并且 需强调的是，饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。（二）降尿酸药物治疗1 .降尿酸治疗的指征：痛风性关节炎发作 2次；或痛风性关节炎发作1次且同 时合并下述任意一项：年龄40岁、血尿酸480molL有痛风石或关节腔尿酸盐沉 积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害估算肾小球滤过率（eGFR ） 90 ml/min s高 血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全；应立即开 始降尿酸治疗。2020年美国风湿病学会痛风管理指南对降尿酸治疗的指征按照不同推荐强度提出 了建议：强烈推荐：具有下述任意一种情况的痛风患者开始行降尿酸治疗：皮下痛风石 1 个,有证据表明存在痛风引起的任何影像学损害,或痛风频繁发作（2次/年）;有条件推荐：对曾经发作 1次，但发作不频繁（ 2次/年）的痛风患者开始降尿 酸治疗；对首次出现痛风发作的患者,有条件反对起始降尿酸治疗；对于首次痛风发作 且合并中重度慢性肾脏病（CKD） （ CKD3期及3期以上）、血尿酸540molL或尿 路结石的患者,有条件推荐起始降尿酸治疗；无症状高尿酸血症患者(血尿酸420molL , 无痛风发作或皮下痛风石),有条件反对起始降尿酸治疗。2 .降尿酸治疗的时机：因血尿酸波动可导致痛风急性发作，既往大多数痛风指南 均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物,须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情 使用。亦有部分痛风指南提出，在足量抗炎、镇痛药应用下，允许在痛风急性期进行降 尿酸治疗，但该建议的依据来自小样本的随机对照研究，推荐级别弱，尚未被国内外学 者普遍接受。如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药 物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。3 .降尿酸治疗的目标和疗程：痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸360molL , 并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿 酸治疗目标为血尿酸300molL ,直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可 将治疗目标改为血尿酸360molL ,并长期维持。因人体中正常的尿酸水平有其重要的 生理功能，血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因 此建议，降尿酸治疗时血尿酸不低于180molL.4 .降尿酸治疗：降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑 制尿酸合成(别噂醇和非布司他)和促进尿酸排泄(苯溪马隆)两类。(1 )别噤醇：是一线治疗的药物选择。成人初始剂量50 100mgd ,每4周左 右监测血尿酸水平1次，未达标者每次可递增50 10Omg ,最大剂量600 mg/d ,分3 次口服。肾功能不全者需谨慎，起始剂量每日不超过15mgeGFR ,缓慢增加剂量，严 密监测皮肤改变及肾功能。(2 )非布司他:初始剂量20 40mgd ,每4周左右评估血尿酸水平，不达标者 可逐渐递增剂量，最大剂量80 mgdo轻中度肾功能不全(eGFR30mlmin )者无须 调整剂量,重度肾功能不全(eGFR30 ml/min )者慎用。但对有心血管疾病病史或新 发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测，警惕心血管事件的发生。(3 )苯一马隆:成人起始剂量2550 mg/d ,每4周左右监测血尿酸水平，若不 达标，则缓慢递增剂量至75100mgd.可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者,eGFR 为2060 ml/min者推荐剂量不超过50mgd ;eGFR<20ml/min或尿酸性肾石症患者 FR /IJ o(4)其他降尿酸药物:(三)急性期治疗急性期治疗原则是快速控制关节炎症和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好 在发作24 h内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非宙体抗炎药, 当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，亦可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治 疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。1 .秋水仙碱：建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1 mg , 1 h后增加0.5 mg , 12h 后按照0.5 mg , 1 3次d.最宜在痛风急性发作12 h内开始用药，超过36 h效果明 显下降。当eGFR为30 60mlmin时,秋水仙碱最大剂量0.5mgd ; eGFR为15 30mlmin时,秋水仙碱最大剂量每两天05mg ;eGFR<15ml/min者或透析患者禁用。2 .非苗体抗炎药：痛风急性发作应尽早应用足量非宙体抗炎药的速效剂型，主要 包括非特异性环氧化酶(COX )抑制剂和特异性C0X-2抑制剂。非特异性COX抑制剂 需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性CoX-2抑制剂的胃肠道风险较非 特异性COX抑制剂降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。3 .糖皮质激素：主要用于急性痛风发作伴全身症状、或秋水仙碱和非苗体抗炎药