最新水痘诊疗方案（2023）.docx

最新水痘诊疗方案（2023 ）水痘（VanceIIazChickenpox ）是由水痘-带状疱疹病毒（VZV ）感染引起的一种呼 吸道传染病，传染性强。以斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时出现为特点。免疫功能低下者感 染时可发展为重症，也可因潜伏的VZV再激活而引起带状疱疹。为进一步规范水痘临床诊 疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。一、病原学水痘-带状疱疹病毒（VZV ）为有囊膜的双链DNA病毒，属正疱疹病毒科、。疱疹病毒 亚科、水痘疱疹病毒属，又称为人类03型疱疹病毒。VZV仅有1个血清型，人类是唯一自 然宿主。VZV对热敏感，6030分钟可灭活；对紫外线、乙醇、碘伏、碘酊、含氯消毒 剂等敏感。二、流行病学（-）传染源。水痘和带状疱疹患者是主要传染源。传染期通常从出疹前1 2天开始到所有皮损干燥 结痂为止。（二）传播途径。1 .呼吸道传播：吸入含有病毒的飞沫、气溶胶可导致感1染；2 .接触传播：接触患者疱液、黏膜分泌物及污染物可导致感染；3 .母婴传播：孕妇感染后，可垂直传播给胎儿。（三）易感人群。人群普遍易感。初次感染后可获长久免疫，罕见再感染。三、发病机制病毒自上呼吸道黏膜侵入，在局部淋巴结繁殖，释放入血，感染后约5天发生第一次 病毒血症。病毒到达肝、脾和其他脏器内增殖后再次入血（第二次病毒血症），引起皮肤 黏膜损害，细胞免疫功能低下人群可出现皮肤黏膜及内脏广泛出血、坏死性病变。水痘痊 愈后，病毒可潜伏在神经节内，在机体免疫功能低下时被激活，沿神经支配的皮肤出现带 状疱疹，并具有传染性。四、病理改变水痘初期病变为皮肤真皮层毛细血管内皮细胞肿胀，血管扩张充血；随后棘细胞层上 皮细胞肿胀溶解，间质液积聚，形成单房水疱疹；多形核细胞浸入疱疹液转为云雾状；最 终疱疹液吸收，形成结痂。水痘肺炎时可见间质性肺炎伴结节性实变出血区。水痘脑炎主 要为白质区血管周围脱髓鞘病变。五、临床表现潜伏期为10-21天，多为14天。原发感染通常发生于儿童期，常呈良性自限性，成 人及免疫抑制患者可发展为重症。(-)前驱期。部分患者有发热头痛、全身不适、纳差及上呼吸道症状,偶可出现前驱疹。此期持续1 2天。婴幼儿常无前驱期症状。(二)出疹期。多于发热当天出疹，皮疹有以下特点：1 .先见于躯干、头部，后延及全身。皮疹发展迅速，开始为红斑疹，数小时变为丘疹， 逐渐形成疱疹、结痂，伴皮肤瘙痒。皮疹分批出现，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹和结 痂同时存在。1 2周后痂皮脱落,色素沉着可持续数周,一般不留瘢痕。2 .皮疹常呈椭圆形，3 5mm ,周围有红晕，疱疹浅表易破，顶部可见脐凹。疱液初 为透明，后混浊，若继发细菌感染可呈脓性。3 .皮疹呈向心性分布，躯干最多，其次为头面部及四肢近端，数目由数个至数千个不等。4 . 口腔、外阴、眼结合膜等处黏膜可发生浅表疱疹，易破溃形成浅表性溃疡，伴有疼 痛。（三）重症水痘。多见于小于1岁的婴儿、孕妇及应用免疫抑制剂、放化疗、HIV感染等免疫功能低下 人群。临床表现为严重的感染中毒症状，体温可高达40。C以上，皮疹多为播散性，常呈出 3血性皮疹或大疱型疱疹，严重出血或DICo（四）特殊类型水痘。1 .突破性水痘。接种水痘疫苗6周后出现的野生型水痘-带状疱疹病毒感染病例称为突破性水痘。通常 症状较未接种疫苗患者轻，皮疹常不典型，无水疱、结痂等，类似蚊虫叮咬皮疹，多不伴 发热。2 .新生儿水痘。患有水痘的母亲分娩时可感染新生儿新生儿感染后重症比例较高病死率高达30%。 分娩前2周感染水痘可传播给胎儿，症状相对较轻。3 .先天性水痘。母亲孕20周前患水痘或带状疱疹可能累及胎儿发生先天性水痘发生率约1 % 2% , 表现为出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢体萎缩（一个或多个肢体短小或者畸形）、眼部 异常（视神经萎缩、白内障、视网膜脉络膜炎、眼球震颤等）及中枢神经系统损害（大脑 皮层萎缩、小头畸形、癫痫发作、智力低下）等。死亡率高达30%以上。（五）并发症。1 .肺炎。多见于免疫缺陷者、新生儿。于病后1 6天发生，表现为发热、咳嗽、呼吸困难、咯 血、胸痛和肺部啰音。胸片示两肺散在斑片状或结节状影。2 .脑炎。常发生于出疹后第26天或出疹前或病愈后,与一般病毒性脑炎相似,亦可累及小脑, 表现为共济失调。3 .皮肤细菌感染。疱疹破溃时可合并细菌感染，病原体以化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌为多见。4 .其他并发症。包括心肌炎、血小板减少、肝功能异常、肾炎等。六、实验室检查(-)一般检查。发病早期外周血白细胞总数正常或稍高。(二)病原学和血清学检查。1 .核酸检测。疱液、咽拭子、血液、脑脊液等标本中水痘病毒核酸阳性。2 .病毒培养。疱疹液病毒培养分离到水痘病毒。3 .抗原检测。疱疹基部刮片或疱疹液VZV抗原阳性。4 .血清学检查。VZV-IgG抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4倍及以上升高。VZV-IgM阳性提示近 期感染。七、诊断结合流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。(-)临床诊断病例。具有以下任一项者：1 .有典型临床表现；2 .临床表现不典型者,但具有流行病学史（发病前3周内接触过水痘或带状疱疹患者）o（二）确诊病例。临床诊断病例，具有以下任一项者：1 .水痘核酸检测阳性；2 .水痘抗原检测阳性；3 .水痘病毒培养分离阳性；4 . VZV-IgM阳性（排除近期接种水痘减毒活疫苗）；5 . VZV-IgG阳转或恢复期较急性期滴度呈4倍及以上升高。八.鉴别诊断（-）单纯疱疹病毒（HSV ）感染。由HSV-1型或2型感染所致，皮疹形态为疱疹，免疫功能低下者和湿疹患者可发生全 身性疱疹。通过特异性抗体、核酸等病原学检查可鉴别。（二）丘疹样暮麻疹。多发生于虫咬后或与食物过敏有关。皮疹成批出现，多见于四肢伸面，为红色丘疹或 丘疱疹，皮疹质坚，疱壁厚而不易破，瘙痒常较明显，可迁延数周至数月。（三）脓疱病。为化脓性链球菌引起的化脓性疱疹，疱液涂片或培养可检出细菌。（四）手足口病。皮疹多见于口腔、手、足和臀部。初为斑丘疹，后转为疱疹，不结痂；口腔黏膜可见 疱疹和溃疡。EV71、CoXA6、6CoxA16等肠道病毒特异性抗体或核酸检测阳性有助于诊 断。（五）猴痘。发病后1 3天出现皮疹。皮疹首先出现在面部，逐渐蔓延至四肢及其他部位，皮疹多 呈离心性分布，面部和四肢皮疹较躯干更为多见，手心和脚掌均可出现皮疹；也可累及口 腔黏膜、消化道、生殖器、结膜和角膜等。从发病至结痂脱落约24周。疱液、血液、咽 拭子等标本猴痘病毒核酸检测阳性有助于诊断。九、治疗（-）一般治疗。按呼吸道和接触传播传染病进行隔离。注意休息，保持皮肤清洁，防止搔抓致庖疹破 溃。皮疹已破溃可涂以碘伏软膏。皮肤局部继发感染者可以使用抗菌素软膏涂抹，感染严 重者使用敏感的抗菌药物，主要覆盖金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌。儿童患者发热时给 予布洛芬或对乙酰氨基酚，避免使用阿司匹林以免增加并发瑞氏综合征风险。（二）病原治疗。首选阿昔洛韦。对于无并发症的水痘患者，成人和40kg以上儿童：每次800mg ,每日4次，连用5 天；儿童（2岁及以上）：每次1020mgkg（不超过80Omg）,每日4次，连用5天； 年龄为12月及以上并有慢性皮肤或肺部疾病、长期服用水杨7酸制剂患者，每次剂量 20mgkg ;对于免疫功能受损的患者、存在严重并发症（如水痘肺炎或脑炎）的免疫功能 正常患者、围产期感染和有并发症的新生儿静脉给予阿昔洛韦，每次1020mgkg （不 超过800mg ）,每8小时1次，连用7日或至无新的皮疹出现后48小时。伐昔洛韦口服 后易吸收并快速转化为阿昔洛韦，儿童推荐剂量为20mgkg次（每次 1000mg ）,每天 3次，疗程5天。（=）中医治疗。水痘之核心病机为湿热疫邪侵袭肌膜,疫邪炽盛入血动血易发重症，临床可分轻、重 二型论治1 .轻型。临床表现：全身性皮疹，向心性分布，躯干为多，点粒稀疏，疱疹形小，疹色红润, 根盘红晕不显，疱浆清亮，此起彼伏，瘙痒感；伴发热，多为低热，恶风或恶寒，头痛， 鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，纳差；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。推荐方剂：银翘散合六一散。常用药物与参考剂量：金银花30g、连翘30g、牛野子15g、淡竹叶10g、薄荷6g （后下）、蝉蜕6g、桔梗6g、车前子9g、滑石15g （包煎）、甘草3g。服法：每日1齐U ,水煎服，每次IOOml -200m1 ,每日24次，口服。以下处方 服法相同（如有特殊，遵医嘱）。2 .重型。临床表现：全身性皮疹，分布范围较广，疹点密布，根盘红晕较著，疱疹形大，疹色 红赤或紫暗，疱浆混浊，出血性皮疹，口腔、睑结膜、阴部可见疱疹；壮热，烦躁，口渴 欲饮，面赤唇红，目赤，口舌生疮，牙龈肿痛，纳差，大便干结，小便短赤；舌质红绛、 苔黄糙而干或苔黄腻，脉滑数。推荐方剂：清瘟败毒饮加减。常用药物与参考剂量：黄连5g、黄苓9g、地黄12g、连翘9g、升麻6g、牡丹皮 6g、赤芍9g、生石膏30g （先煎）、桅子9g、慧政仁20gs碧玉散20g （包煎）。推荐中成药：热毒宁注射液。十、预防（-）一般预防措施。患者应隔离至全部皮疹干燥结痂。做好患者所在房间通风，并按照医疗机构消毒技 术规范做好房间物体表面的清洁和消毒。接触患者时佩戴医用防护口罩，并严格执行手 卫生。（二）暴露后预防。未患过水痘且未全程接种水痘疫苗者，存在暴露风险时，可接种水痘疫苗。暴露后可 在3天内紧急接种疫苗。不能接种水痘疫苗但有重症高风险因素的人群发生暴露后，建议 给予VZV免疫球蛋白或丙种球蛋白，或在暴露10天内进行抗病毒治疗，推荐口服阿昔洛 韦，持续1周。