医院感染管理工作计划.docx

医院感染管理工作计划XX年医院感染管理工作根据二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）和卫生部预防与控制医院感染行动计划要求，秉承“监督检查、 培训指导、保证医疗安全”管理理念，以预防医院感染暴发与医院感染管理 质量持续改进为宗旨，按照感染管理工作目标，认真履行管理督导职能，结 合我院工作实际，现将XX年医院感染管理工作计划制定如下：一、重点工作目标1 .无医院感染的暴发流行。2 .医院感染发病率与去年同期有所下降L80%,现患率2.34%。3 . ICU三管千日感染率与去年同期应下降，力争将呼吸机相关性肺炎千 日感染率控制在10%。以内。尿道插管病人千日感染率W4.0%。，导管相关性 血流千日感染率W2. 00%o04 .手术部位感染率W0. 42%,骨科手术部位感染率WS 37%,外二科手 术部位感染率WL 43%）, I类切口感染率WO. 32% （骨科I类切口感染率 0. 27%,外二科I类切口感染率WL 23%）。5 .消毒灭菌效果与环境卫生学监测合格率298%,医疗器械灭菌合格率 100% o6 .医务人员手卫生知晓率100%,手卫生依从性2950%,洗手正确率， 90%,手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。二、医院感染常规监测1.医院感染监测：根据医院感染监测规范的要求，在全面综合性 监测的基础上，加强重点环节及重点部位的医院感染监测。(I)每年开展一次现患率调查(7月中、下旬)，抽调各科室院感质控 人员参与，并给与工作补贴IOO元/人。(2)每季度对手术室、消毒供应室、新生儿室、重症监护室的感染控 制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。(3) ICU三管(呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关 尿路感染)医院感染监测(每周至少2次到ICU进行三管督查)。并定期将 监测结果利用ICU晨交班进行通报。(4)开展神经外科I类切口手术部位的目标性监测工作，院感科对所 有I类切口手术患者术前、术后护理、治疗等进行全程跟踪，查看手术切口 愈合情况，发现危险因素，积极进行干预。每季度总结分析，将调查数据向 有关人员汇报，向各手术医生通报其本人的感染专率。(5)多重耐药菌株监测(每天下科室进行多耐患者隔离措施的督查)， 对多种耐药菌管理定期召开联席会，对存在的问题定期分析、反馈、有持续 改进措施。(6)职业暴露目标性监测(力争降低不规范处置锐器及不规范操作的 发生率，加强低年资医护人员的培训教育)。2 .环境卫生学监测：每季度对全院各重点科室空气、手、物体表面进 行常规抽查监测。3 .消毒灭菌效果监测(1)每月对使用中灭菌剂，每季度对使用中的消毒剂进行监测。(2)达到灭菌水平的内镜每月进行生物监测，达到消毒水平的内镜每季度进行生物监测。(3)每月进行透析液和透析用水监测。(4)每季度开展一次手卫生依从性暗访调查，重点督查医生查房以及 医护人员接触患者前等过程的手卫生情况和结果监测。(5)按照要求开展压力蒸汽灭菌、低温等离子灭菌器的监测。院感科每月将上述监测结果及时反馈回相关科室，对于监测不合格的科 室督导整改，每季度将监测情况通过院感简讯进行全院反馈。三、加强质量环节控制，避免医院感染暴发事件的发生。1 .根据医院感染质控检查标准，加强ICU、血液透析室、手术室、消毒 供应中心、产房等重点部门的医院感染管理工作。每月对全院涉及医院感染 管理的科室、部门进行检查，并根据检查情况按照医院感染管理工作考核办 法进行相应处罚，提高医院感染管理的执行力。对做得好的科室给予一定的 奖励，每月医院感染管理综合质量排名前3名的科室分别给予300元、200元、 100元奖励。2 .充分发挥三级感染管理体系作用，尤其是科室感染控制小组成员的 作用，认真落实医院感染病例报告和监测制度，避免医院感染暴发事件的发 生。3 .落实医院感染管理会议制度，全年组织召开2次医院院感管理委员 会会议，每季度召开院感质控会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑 难问题。四、抗菌药物管理参与医院抗菌药物整治工作，通过持续开展病原学监测、耐药菌谱分析 等工作，为临床合理使用抗菌药物提供可靠的安全保障。五、加强培训教育工作，推广医院感染控制新理念1 .强化全员培训。分专业有针对性地组织全院人员进行医院感染专业 知识培训，并进行医院感染知识与技能的考试。拟外请专家来院讲课1-2次, 作好新分人员及实习生岗前培训，全年初级职称医护人员理论考试2次，初 级职称以上医护人员理论考试1次,专职人员参加省级以上的培训至少2次, 重点科室、部门人员至少一人外出参加院感培训一次，开展2次对全院清洁 工进行医院感染知识培训。2 .每季度召开院感质控人员会议时，及时为临床科室提供院感的法律、 法规、技术标准、操作规范的培训，各科室院感质控人员利用科室业务学习 时间自行组织培训，并将培训现场以图片形式上传院感QQ群。院感科定期 对培训学习情况进行检查、考核。六、医院感染管理质量持续改进1 .以病人为中心，以临床一线为防控医院感染平台，加强环节质量管 理。经常深入临床监督检查，及时发现和解决医院医院感染管理中存在的 问题，如ICU病房三管感染、多重耐药菌感染问题，减少医院感染的危险因 素，降低医院感染的发病率，不断提高感染控制水平。关注医院新建、改建 工作，力争建筑布局符合医院感染控制的要求，保证医疗安全。2 .认真贯彻医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范、外科 手术部位感染预防指南、多重耐药菌医院感染与控制指南及“三管”感 染预防与控制指南要求。3 .大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生 依从性，加大力度对手卫生的督查工作。将手卫生的督查纳入绩效考核，每 季度统计手消毒剂领用量，计算每床日消耗量：普通科室的手消用量 8mld.b,重症监护室、新生儿室、血透室等重点部门20mld.b°将于世界 手卫生日（5月5日）开展“'手'护健康，共控院感”的手卫生日宣传活 动，以手卫生相关知识开展知识竞赛活动，评一等奖一名、二等奖二名、三 等奖三名，分别给予奖金IOOO元、800元、600元奖励，优胜奖10名，奖 金200元。4 .减少职业暴露：规范医务人员的技术操作规程，尤其要加强血液传 播疾病、多重耐药菌接触的职业暴露，降低医务人员的职业暴露风险。5 .严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。 污水排放必须符合国家标准。做好医疗废物的监管。6、加强临床科室目标管理考核，月考核与年终考评相结合。年终评出 医院感染管理综合质量一、二、三等奖各1名，给予科室1500元、1200元、 800元奖励。手卫生依从性执行好的科室评出一等奖一名、二等奖二名、三 等奖三名，分别给予奖励IOOO元、800元、500元奖励。院感“三基”考试 中成绩优秀，评出一等奖一名，二等奖二名，三等奖三名，分别给予奖励 300元、200元、IOO元奖励。医院感染管理科XX年1月3日