2024躯体化症状综合医院心血管病患者心理障碍的主要特征.docx

2024躯体化症状综合医院心血管病患者心理障碍的主要特征躯体化症状（somatization symptoms ）是不能用已知的生理学或医 学知识解释，以躯体不适为突出表现的临床综合症1,是综合医院心血管 病并心理障碍患者的主要临床表现。与心理专科就诊的心理障碍患者主要 临床症状不同，后者主要以情绪症状为主。在综合医院就诊的心血管病患 者常常将躯体化症状归咎于躯体疾病，从而不断寻求医学帮助，亦称为医 学难以解释的症状（Medical Unexplaint syndrome,MUS 目前，综合 医院临床医师对心血管病患者并躯体化症状认别与治疗能力有限,导致大 量心血管病并心理障碍患者反复多家医院、多个专科就诊，大大增加患者 经济及医疗负担，加大患者的心理压力，严重影响患者工作效率与生活质 量。近十余年来,包括我们团队等国内外对综合医院心血管病患者躯体化 症状研究与探讨不断递增。本文对有关心血管疾病并躯体化症状的国内外 近期研究作一综述，重点陈述心血管病并躯体化症状发生率、临床特点、 机制、诊断与治疗等，旨在增强临床医师对心血管病患者并躯体化症状认 别与诊治能力。01、心血管病并躯体化症状发生率躯体化症状的发生率因评价方法与观察对象差异,结果有所不同。据 Peng A报道2采用健康问卷躯体症状群量表（PHQ-15 ）对826例冠心 病患者调查，发现躯体化症状发生率为39.6%o国内毛家亮等网采用躯体 症状自评量表（SSS X焦虑自评量表（GAD-7 ）和抑郁自评量表（PHQ-9 ）对1295例心内科就诊患者进行调查，结果发现躯体化症状检出率为 29.65% ,而焦虑和抑郁检出率分别为14.36%和22.32%o值得关注的是 2020年袁丽霞等采用PHQ-9zGAD-7和SSS调查心血管专科医院6643 例患者完成心理评估4,发现抑郁症状比例为31.18% ,焦虑症状比例是 30.46% ,而存在躯体化症状比例高达72.7%o我们近期5也对住院慢性 心衰（CHF ）患者220例采用PHQ-9zGAD-7和PHQ-15进行评估，发 现抑郁、焦虑、躯体化症状发生率分别为53.6%、39.5%和71.8%。02、心血管病患者心理障碍躯体化症状特点心血管病心理障碍患者躯体化症状主要集中于心血管症状与睡眠障 碍。我们团队在2017年8月至2018年9月期间,用GAD-7、PHQ-9、 PHQ-15对我院心内科门诊中以躯体不适为主诉、经2014年在心血管 科就诊患者的心理处方中国专家共识推荐的“三问法”筛选疑诊为心理障 碍患者进行评定，结果证实PHQ-15阳性率大于50%症状条目依次为睡 眠困难、胸痛、头痛、呼吸困难、心悸等；而小于10%则为月经期间肢体 抽筋或其他不适、性交疼痛或障碍。值得注意的是PHQ-15症状阳性条目 中睡眠障碍发生率高达77.38% ,说明睡眠障碍是心内科心理障碍患者躯 体化症状重要临床特征。国内姚冰等7对采用症状自评量表（SCL-90 ） 检测综合医院内科门诊躯体化症状417例患者，发现躯体化症状以睡眠困 难、胸痛、头痛、呼吸困难、心悸、头晕、恶心、胀气或消化不良常见。我们团队研究结果发现，躯体化症状患者焦虑/抑郁总阳性率为 78.6% ,均为轻、中度焦虑、抑郁，还发现躯体化症状越重,焦虑、抑郁 评分越高。国内叶瑞繁等8研究结果与我们团队大致相同，发现综合医院 心内科门诊就诊患者反映躯体化症状PHQ-15评分与焦虑GAD-7评分、 抑郁PHQ-9呈显著正相关。由此，可认为患者躯体化症状程度越重，并 发焦虑、抑郁相对危险度越高。但值得注意的是我们团队等研究结果显示并不是所有躯体化症状 患者，均达到焦虑和抑郁判断标准，躯体化症状患者中有高达21.4%的 GAD-7和PHQ-9检测为阴性。躯体化症状患者焦虑、抑郁检测阴性的原 因可能是9 , 10 :(1 )焦虑/抑郁量表由心理专科的医生编写，条目以反 映心理情绪为主；(2)患者心理情绪症状程度不重，而以心血管病症状为 主的躯体化症状突出；(3)患者关注的是躯体症状，而不是心理情绪，临 床上患者是以躯体不适症状为主诉，如果医生不问及情绪症状，患者常常 不会主动说明；(4)因个人荣誉感、病耻感等多种因素，对心理情绪问题 持否认、排斥态度，甚至即使有心理情绪问题，患者也选择忽略或隐瞒。 国外Greden JF研究11亦提示，69%已确诊有抑郁症患者，是以躯体症 状为惟一主诉,即使直接询问仍有11%患者否认有抑郁症的心理症状。04躯体化症状发生机制心血管病患者并发躯体化症状的机制尚不明确，多数专家认为主要与 神经生物因素、心理因素、社会因素等有关。4.1神经生物因素长期压力与应激刺激大脑中枢，导致交感神经张力增加、副交感神经 活性减低，心率随之加快，出现心慌、心悸12;长期心理压力影响下丘 脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）调节，导致自主神经紊乱，产生心血管、消化 道、神经系统等躯体化症状口2。有报道躯体化症状可能与中枢神经系统 5-羟色胺辕5-HT应体基因受体表达水平及5-羟色胺水平下降有关13。4.2心理因素4.2 .1焦虑抑郁 躯体化症状患者常常伴有持续或过度焦虑、抑郁。 多项研究发现心血管病患者较高水平躯体化症状，与其对身体不适感觉的 恐惧有关，反之，对身体不适高水平恐惧又与心血管病患者较高水平焦虑 有关口4。4.2.2述情障碍 躯体化症状与述情障碍有关，患者识别自我感觉与 身体感觉之间有困难，容易把自我感觉认为是躯体的不适或躯体疾病。如 焦虑紧张，出现躯体肌肉张力增加、心跳加快，误以为是心脏疾病，进而 去医院求诊是否有器质性心脏疾病15o4.3社会因素躯体化症状与生活事件、压力等有关。更年期女性、农村留守妇女、 家庭主妇等内分泌激素变化、生活空间有限或经济等原因16,在长期压 力下，常常因某一负性事件诱发，导致大脑皮层、下丘脑功能失调，导致 自主神经生理的改变，尤其是副交感神经功能障碍，通过情感和感觉系统 的相互作用，参与躯体化症状发生。05、躯体化症状诊断当心血管病患者出现躯体不适，且躯体不适的形式表现多样多变，患 者反复就医均未发现器质性疾病、实验检查结果为阴性或是有器质性疾病, 但是该疾病不足以解释其躯体不适，则可诊断为躯体化症状。躯体化症状 与心血管病临床症状有本质上差异，如躯体化症状患者胸痛部位多变，持 续时间短则1 -2秒，长则持续整天，休息时多发，活动后而好转。在综合医院应辅助量表协助诊断，如PHQ-15s SSSs躯体化症状-8 条目量表(SSS-8 )等。PHQ-15是诊断躯体化症状的可靠指标，获2013 年美国精神疾病诊断与统计手册(DSM - V)推荐。van Ravesteijn H等 17研究发现PHQ-15检测躯体化症状敏感性是78% ,特异性是71% , 重测信度是0.60。国内丁峰等18研究发现SSS量表在心内科用于筛查非特异性胸痛及非心 源性胸痛优于单纯的焦虑或抑郁量表。GIERK B等19对PHQ15与SSS-8 测量学比较，PHQ-15和SSS-8的可靠性分别=0.80和=0.76 ,两个量表均高度相关(R=O.83)。心血管病患者并躯体化症状诊断流程图06、心血管病患者并躯体化症状的治疗6.1 心理治疗心理治疗是心血管病患者合并躯体化症状治疗的主要治疗方法。心理 治疗主要包括心理支持疗法、认知行为治疗、情绪疗法、森田疗法、意念 疗法等。研究发现认知行为治疗对减轻躯体化症状的程度作用明显。刑双 红等20观察认知行为疗法与森田疗法整合应用治疗躯体化形式障碍的对 照研究，结果显示治疗6周后HAMD (汉密顿抑郁量表)和SCL-90躯体 化因子评分均较治疗前显著下降，整合应用组治疗有效率为100%,单用 药物组治疗有效率是86.7%(P < 0.05)o6.2 药物治疗药物治疗包括单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药物选择性、5-羟色 胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和肾上腺素再摄取抑制剂等抗抑郁药物。5-羟 色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和肾上腺素再摄取抑制剂对心血管系统无负 面影响，适用于心血管病并躯体化患者。欧婷等21观察舍曲林对心血管 病躯体化障碍临床疗效，结果显示经12周治疗后，舍曲林联合心理治疗 组有效率达95% ,显著高于单纯性心理治疗对照组，治疗组4周与12周 后SAS. SDS量表评分均下降。我们团队对22艾司西猷普兰与舍曲林对 心血管病患者合并躯体化症状疗效对比观察12周，发现两药疗效肯定, 但艾司西猷普兰较舍曲林缓解躯体化症状疗效更好。梁晓芳等23采用氟 哌曝吨美利曲辛辅助治疗心内科患者躯体化障碍，治疗组8周后躯体化症 状自评量表评分显著下降，治疗有效率92.31 %。07、总结与展望心血管病患者并躯体化症状发生率高，临床症状多变多样，与心血管 病临床症状有别,不能以器质性疾病解释,躯体化症状发生机制主要与神 经生物因素、焦虑抑郁密切相关，诊断采用SSS或PHQ-15量表，治疗 应选择心理、药物治疗等综合性措施。躯体化症状与心脏器质性疾病常常互相影响，心脏器质性疾病常常影 响或加重躯体化症状,而躯体化症状又会影响心脏器质性疾病诊断、病情 演变和治疗疗效等。有资料表明24,在非精神专科综合医院门诊中，就 诊者有不同程度心理障碍，其总发生率约41.2% ,在心内科门诊中为 30%-40% ,而其中很大一部分为躯体化心理障碍，临床误诊误治常见, 故提高临床医师对心血管病患者并躯体化症状认别与诊治能力有重要的 临床意义。目前国内外对心内科心理障碍并躯体化症状患者的研究不足， 缺乏系统性、针对性的探索与研究,对心内科心理障碍并躯体化症状的诊 断与治疗等尚需要进一步探讨。参考文献：略