2024糖尿病乳酸性酸中毒的诊断与治疗.docx
2024糖尿病乳酸性酸中毒的诊断与治疗糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病患者一种严重并发症之一，既往认为糖尿病 乳酸性酸中毒极为少见，但随着我国糖尿病发病率的持续增高和临床检测 水平的提高，糖尿病乳酸性酸中毒案例也出现一定的增加。而且一旦发生, 患者病死率高达50%以上。因此对糖尿病乳酸性酸中毒应引起足够重视。DLA的病因DLA的诱因及危险因素主要包括血糖长期控制不佳、患者年龄偏大、使用 双肌类降糖药、患者合并心肺肾疾病、感染等。大多数DLA患者发病前 会出现胃肠道的症状、胃肠道感染、血容量不足等诱因。二甲双豚作为治疗2型糖尿病的一线药物，其虽然可以大大增加糖的无氧 酵解速度，但肌肉和肝脏会大量摄取乳酸，同时糖异生作用受到抑制，从 而诱发DLAo糖尿病其他类型的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、糖尿 病高渗性非酮症昏迷等均坷能引起乳酸的堆积而诱发DLAo另外，糖尿病患者的血糖控制不佳，血液中的糖化血红蛋白水平上升，血 红蛋白携氧能力降低，局部组织缺氧，导致出现心肌梗死、脑血管意外、 糖尿病肾病、低氧血症等并发症，这些并发症均是DLA的诱因。DLA的临床表现LA大多在某些诱因或严重疾病基础上引起，具有起病急、进展快等特点， 患者除原有疾病的临床表现外，还会表现出代谢性酸中毒的症状；轻症患 者会出现恶心、肌无力、头昏、食欲下降、嗜睡等症状；中度和重度患者 会出现呕吐、腹痛、头痛、严重疲劳、口唇发组、潮式呼吸、意识障碍、 脱水、血压和体温下降瞳孔扩大、休克等症状。DLA的诊断血液中正常乳酸水平为041.4 mmolL-1 ,当血液中乳酸水平为2。5.0 mmolL-1时即可认定为高乳酸血症。当血液中的乳酸水平5mmo卜L-1、动脉血pH 7.35、二氧化碳结合力 10 mmolL-1x阴离子间隙 18 mmolL-1时既可诊断为DLAo严重的DLA患者血液中乳酸水平可达到20-40 mmolL-1 ,血乳酸/丙酮 酸比值超过30 ;血糖水平可能正常、偏低或升高，但绝大多数患者的血糖 水平 13.9 mmolL-1 ;血酮体水平正常或轻度增高，但大多数患者血酮 体水平0.85 mmolL-1 ,尿酮体呈现弱阳性或阴性。DLA的鉴别诊断DLA需与高血糖高渗状态、糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断。 高血糖高渗状态患者的血糖水平明显升高(33.3mmolL-1 ),血气分析 结果在正常范围内，血乳酸水平 5mmo卜L-I ;而DLA患者通常血糖升 高不明显,且乳酸水平 5 mmolL-1 o糖尿病酮症酸中毒和DLA患者均会出现严重的脱水和代谢性酸中毒症状, 但大多数糖尿病酮症酸中毒患者呼气中有酮味，在停止胰岛素等降糖药物 治疗后血酮体、尿酮体和血糖会明显升高，且血液中乳酸水平 5 mmolL-1 ;而DLA患者大多合并其他疾病，血糖仅轻度升高，尿酮体呈 阴性，血液中乳酸水平 5 mmolL-1 ,可以作为鉴别诊断的重点。在实际临床工作中，若发现酶症酸中毒患者的尿酮体水平纠正后仍出现明 显的代谢性酸中毒症状，需考虑患者是否出现DLA ;而高血糖高渗状态患 者尿酮体水平正常，碳酸氢盐水平 15 mmolL-1时，亦要考虑DLA的 可能。DLA的治疗糖尿病患者发生DLA的病理机制十分复杂,目前，DLA最有效的治疗方 法包括一般处理、控制血糖、补液抗休克、改善循环、控制感染、纠正酸 中毒和内环境紊乱等。一般处理包括吸氧、监测患者24h液体出入量、血气分析及血糖、电解质水平等。补液抗休克DLA的治疗关键在于时机的选择。大多数患者入院时会出现不同程度的休 克，因此，必须为患者补充血容量，进行液体复苏；此外，足够的热量、 大量补液亦能够缓解患者的酸中毒情况，并通过利尿排酸，确保机体充足 的组织灌注。如患者无心力衰竭，开始补液速度应较快，2h内可输入1000-2000ml , 补液量一般在第一个24h总液量4000-500OmI ,严重者6000-800OmL胰岛素治疗即使非糖尿病的LA患者，亦有医生主张给予葡萄糖联合胰岛素治疗，从 而降低机体的糖无氧酵解，有利于清除血液中的乳酸。目前，临床主要采 取连续性静脉泵入小剂量胰岛素(0.1 kg-h-1 ),然后根据指尖血糖水 平适当调整胰岛素泵人速度。当血糖水平13.9 mm。1L-I时应采用胰岛 素联合50 gL-1葡萄糖静脉滴注,而是否补钾需要通过检测血钾水平而定。纠正酸中毒目前，DLA患者给予碳酸氢钠纠正酸中毒的时机仍存在争议，有医生建议血液pH < 7.2的严重酸中度患者采用50 gL-1碳酸氢钠溶液静脉滴注治 疗，可降低血液H +浓度，但是无法降低血液中乳酸水平。此外，部分患 者使用碳酸氢盐后会加剧细胞内酸化程度，进一步引起心功能改变，降低 血钙离子浓度。去除诱因控制感染DLA患者发病前大多伴有一定程度的肠道感染提示肠道感染可能是DLA 的诱因。肠源性感染一旦发生，多数表现为重症感染，患者容易出现器官 功能障碍。因此，DLA患者抗生素应用方面，提倡初始即"重拳出击"，待 病原菌明确后实施"靶向治疗"。停用双豚类药物研究显示，双肌类药物使用过量及合并肝、肾衰竭等患者发生DLA的概 率接近9/10万，这可能是由于双肌类药物可以干扰人体"氧化呼吸链"，促 进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，抑制葡萄糖异生，然而早期的双服类药物 在起效的同时却无法代谢乳酸，从而导致人体内乳酸过度蓄积而发生DLAo 因此，临床仍应掌握双豚类等降糖药物的禁忌证，提高患者治疗依从性， 降低DLA发生率。血液净化治疗血液透析、血液透析滤过、连续性静脉静脉血液过滤（CVVH ）可以明确 地用于治疗DLAo此外，CVVH不会对血流动力学及血氧分压产生影响， 可迅速而平稳地降低患者血乳酸水平。因此，对于符合适应证的DLA患 者，建议早期常规治疗联合血液透析，以进一步提高患者的救治率，改善 患者的预后。
