2024肝癌外科手术切除技术.docx

2024肝癌外科手术切除技术摘要肝癌目前仍是威胁我国人民生命健康的重大疾病。肝脏储备功能良好的早 期肝癌，手术切除仍然是首选治疗手段。在过去的几十年中，随着外科手 术理论的完善，手术技巧提高及手术设备的改善，肝癌切除术取得长足发 展。但是，目前学术界对是否需选择解剖性肝癌切除、手术切缘如何抉择、 肝脏"流域学说"下手术方式的设计、口那朵菁绿荧光成像技术在肝癌切除术 中的使用等仍然存在不同认知。笔者全面回顾上述焦点问题的研究现状和 肝癌切除术的研究进展，旨在为外科医师选择更安全合理的手术方式提供 参考。关键词肝肿瘤；解剖性肝切除；手术切缘；流域学说；IIm朵菁绿荧光成像在肝癌众多治疗方法中,外科手术切除治疗仍然是使患者获得长期生存的 最重要方法。肝脏储备功能良好的中国肝癌分期Ia期、Ib期和IIa期 肝癌患者中，手术切除仍然是首选治疗手段1 o近年来随着外科手术理 论的完善，手术技巧提高及手术设备的改善，肝癌外科治疗的有效性和安 全性得到极大提高，但是关于肝癌外科手术施行方式仍然存在不同认知。 笔者梳理上述焦点问题的研究现状，以供读者更好地了解肝癌切除术的研 究进展和选择更安全合理的手术方式。一、解剖性肝切除术能否为肝癌患者带来获益肝切除术是肝癌的一种公认的治疗选择，但是否需选择解剖性肝切除术仍 然是一个有争议的话题。解剖性肝切除术是指完整切除解剖上相对独立的 亚肝段、肝段或联合肝段的手术技术，是以肝脏分段为基础进行的肝切除 术,与沿肿瘤边界一定切缘的非解剖性肝切除术相对应。MakUUehi狙2 提出解剖性肝切除术应包括4个步骤:（1 ）通过染色技术或血流阻断法标 记肝脏表面的肝段边界。（2）超声检查引导下以该肝段标志性静脉为边界 行肝实质切除。（3 ）充分暴露（全暴露）肝断面具有重要意义的静脉。（4 ） 结扎肝段根部附近Glisson系统。近年来在充分认识肝内外脉管的解剖特 征和肝脏3D重建技术的帮助下，解剖性肝切除术难度明显下降，但是解 剖性肝切除术能否为肝癌患者生存带来获益一直存在争议。Moris等3 的研究结果显示：与非解剖性肝切除术组比较，解剖性肝 切除术组患者在术后1、3、5年无瘤生存方面获益，但两组总生存时间比 较，差异无统计学意义。Eguchi等4 报道在肝癌患者中施行解剖性肝 切除术，依据肿瘤特征（肿瘤大小、微血管侵犯）进行亚组分析后，结果 显示：在单发肿瘤长径2cm、25cm、5cm的肝癌患者资料中，只有 肿瘤长径为25cm患者施行解剖性肝切除术后,其无瘤生存率获得明显 提高，在其他组别中并未见到解剖性肝切除术优势。但是也存在不同的研 究结论，Shin等5 总结5086例肝癌切除术患者资料，其中行解剖性 肝切除术2496例，行非解剖性肝切除术2590例，研究结果显示：解剖 性肝切除术组与非解剖性肝切除术组患者1年总生存率比较,差异无统计 学意义，而解剖性肝切除术组3年和5年总生存率均优于非解剖性肝切除 术组；解剖性肝切除术组1、3、5年无复发生存率均显著优于非解剖性肝 切除术组，且解剖性肝切除术组肝内局部复发率和多次复发率均低于非解 剖性肝切除术组。已有研究结果显示：肝癌患者伴恶性生物学行为（门静 脉播散、微血管侵犯）行解剖性肝切除术，其2、3、5年无复发生存率均 显著优于非解剖性肝切除术6-10 o上述研究结果显示：肝癌患者可以 从解剖性肝切除术中临床获益，施行解剖性肝切除术的患者可以获得更长 的无瘤生存时间，部分患者还可以在总生存时间获益。因此，在腹腔镜 肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识（2020版）中指出：在条件允许情 况下（手术综合能力较强、肿瘤长径为25cm、边界不清晰、术前判断 有脉管侵犯可能、肝脏质地及全身情况好等），应优先选择施行腹腔镜解 剖性肝切除术,手术方式包括亚肝段、肝段及联合肝段切除术,以肿瘤为 中心的荷瘤门静脉流域亚肝段联合切除以及肝静脉引流区域切除术等。同 时2018年欧洲肝脏研究学会肝细胞癌临床实践指南也明确指出：基于现 有证据仍然认为解剖性和非解剖性肝切除均为可手术切除肝癌患者的可 选手术方式11 0笔者认为：在临床实践中出现如此众多研究结论不一致甚至矛盾的现象, 其原因在于临床实践中众多混杂因素影响，比如不同人群肝癌流行病学特 征的差异，术前不同影像学检查灵敏度和特异度对肿瘤分期判断的影响, 不同研究中手术技巧对手术质量的影响，术后不同系统治疗方案对肿瘤复 发和病程演进的影响程度等因素均会对患者总生存时间等研究终点产生 影响。因此，患者基线特征一致,手术干预程度相当,后期治疗方案一致 的多中心、前瞻性高质量临床研究是验证肝癌治疗中解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术孰优孰劣的唯一途径。二、手术切缘如何选择无论解剖性肝切除术抑或非解剖性肝切除术，保证恰当的安全切缘对于肝 癌患者预后都有重要的临床意义，国内外研究发现保证肝切除手术切缘宽 度对降低术后复发率和提高生存率具有重要意义。肝癌的手术切缘是指肝 切除时肝断面至肿瘤边缘的最近距离120切缘被分为R0、Rl和R2。 肝癌切除术的基本原则主要包括2个方面（1 X切底性,即完整切除肿瘤， 使切缘无残留肿瘤。（2 ）安全性，即保留足够功能肝组织（具有良好血供 以及正常的血液回流和胆汁分泌与排泄），以满足术后肝功能代偿的需要, 尽可能降低手术并发症发生率与手术死亡率1 o手术切缘宽度是保证肿瘤切除彻底性和安全性的关键环节。从肝癌根治的 彻底性角度考虑,切缘越宽越好，但是由于我国大部分肝癌患者合并肝硬 化或慢性肝病，如果切缘宽度太大，无瘤肝组织切除太多，则肝功能难以 代偿。这显著增加手术危险性和术后肝衰竭发生风险，而过度的窄切缘则 可能达不到根治效果，剩余肝脏易有微小癌灶残留。Lin等13 的研究 结果显示：肝脏切缘距肿瘤边界 1cm患者的术后1、3、5年总生存率及 无瘤生存率均优于切缘距肿瘤边界 1cm的患者。多数学者推荐：肝癌切 除术切缘距肿瘤边界 1cm,部分学者提出1、2、5cm是区分早期肝癌 预后的最佳分界值14-17 0然而，由于肝脏解剖、肝病背景、肿瘤生物 学行为等的特殊性，手术切缘距离肿瘤病灶多远才能完全切除癌周肝组织 内的微转移灶而达到RO切除的效果，以及RO的病理学认定标准及其与 术后复发的确切关系等，临床上尚未完全达成共识。我国原发性肝癌诊 疗指南（2022年版）指出：肝脏的手术切缘距肿瘤边界 1cm可视为根 治性切除；如手术切缘距肿瘤边界 1cm ,则切除的肝断面组织病理学检 查无肿瘤细胞残留，才可视为根治性切除，这比较符合目前肝癌临床工作 实际，但需要病理科医师的密切配合与支持1 L因此，手术切缘的选择 需要更加强调个体化，尤其需要重点关注肿瘤因素（肿瘤大小、包膜完整 度、微血管侵犯等）和手术方式。Zhou等18 的研究结果显示：极早 期肝细胞癌（肿瘤长径 2cm的单发肝细胞癌），无论解剖性肝切除术或 非解剖性肝切除术,宽切缘切除均具有预后优势；对于肿瘤长径为25cm 的肝细胞癌患者,宽切缘切除更具生存优势；对于大肝癌（肿瘤长径 5cm ） 患者，切缘的宽窄和手术方式对于预后影响无显著差异。Shi等19 认 为：只要采用宽切缘（切缘距肿瘤边界 1cm）,解剖性肝切除术和非解剖 性肝切除术均能使微血管侵犯阴性的早期肝细胞癌患者获得更长无复发 生存时间，但微血管侵犯阳性时，宽切缘切除的解剖性肝切除术更有生存 优势。因此，笔者认为：无论采取解剖性肝切除术或非解剖性肝切除术, 在保证剩余肝脏体积足够时，应尽量保证切缘距肿瘤边界 1cm ,即须在 切除肝段或肝叶的选择、切缘宽度和剩余功能肝脏体积3者间寻求最佳平 衡。未来，需要开展更多的前瞻性研究，为不同肿瘤学特征和不同手术方 式下,最佳切缘宽度的选择提供更多高质量循证学证据。三、肝脏"流域学说"下手术方式的选择有学者在长期开腹和微创肝切除术的临床实践中，尤其是荧光腹腔镜下肝 切除术应用中发现许多与传统肝脏解剖学理论相矛盾的现象:如主要肝静 脉离断后，剩余肝脏引流区域肝实质淤血可以逐渐恢复；术中肝蒂结扎后, 缺血线随时间推移模糊或迁移等20 o通过分析此类临床现象并进行实 验，提出"肝脏动态流域学说肝脏的"流域学说"可以解释自然状态下的 肝脏分段，更适于解释解剖性肝切除术过程中肝段血供分布的变动和肝周 肝内潜在通路的开合。"流域学说"带来肝脏解剖再认识，用"区域"代替"肝 段"似乎是符合肝脏解剖特性，每个区域由周围的肝蒂共同供血，毗邻的肝 静脉共同引流，手术中肝脏的血流变化是实时动态的，肝脏的分段也非绝 对固定范围，肝癌不仅会沿着血管走行在解剖区域内播散还可能通过肝段 之间交通支向毗邻肝组缈番散21 0肝脏的“流域学说"认为：无论是现有 肝段分型下单一追求肝脏解剖性区域切除术还是强调以肿瘤位置为中心 切缘优先的局部切除术，均存在肿瘤微卫星灶或微脉管癌栓残留隐患。因 此，按照现有理论结合解剖性肝切除和宽切缘，肝癌切除术应该联合荷瘤 门静脉流域和邻近交汇带的切除，以确保手术根治性。"流域学说"不仅带 来对肝脏血流解剖变化的再进一步精准认识,也带来对肝癌手术设计的再 思考，在"流域学说"指导下，肝癌切除术的切除范围以病灶和可能存在浸 润和转移流域为导向，在更为精准的肝脏3D重建技术和亚段肝脏标记技 术支持下,以肿瘤为中心的荷瘤门静脉流域亚肝段联合切除也是可选择的 手术方式之一。四、口即朵菁绿荧光成像技术对肝切除的意义口卯朵菁绿荧光成像技术是近年来逐步广泛应用于肝脏外科领域的革命性 新技术之一，为识别肿瘤组织、确定肝切除界面提供切实可行的新方法和 途径。（-）识别病灶病变肝癌细胞和正常肝细胞同样具有摄取口引噪菁绿的能力，但是病变肝细 胞排泄口引噪菁绿的功能受损，使得口那朵菁绿在肿瘤细胞中蓄积。因此，利 用口m朵菁绿在2种细胞中的代谢速度不一,从而使病变细胞呈现荧光22 o 在外科手术中，口 m朵菁绿荧光成像技术首先被应用于肝脏内微小病灶的定 位,术前患者静脉注射口即朵菁绿，术中肿瘤长径为2mm的小肝癌及肿瘤 长径为1.5mm的肝转移癌均可被荧光成像采集系统识 23 0但在严 重肝硬化背景下，肝硬化结节内肝细胞口引口朵菁绿代谢功能受损，口即朵菁绿 滞留时间较长，使得硬化结节也显示较强荧光，容易导致硬化结节误诊为 肝癌，使得叶跺菁绿荧光显影在肝硬化明显的患者中假阳性率较高。因此，口m朵菁绿荧光成像技术在肝脏外科应用中国专家共识（2023版）指出： 应根据肝硬化的严重程度，适量减少口那朵菁绿的用量，并延长术前使用口引 除菁绿的时间，有助于肝硬化结节代谢口即朵菁绿，从而降低假阳性率。其 次笔者团队也发现：由于肝囊肿的存在，术中尤其容易将微小具有荧光特 征的肝囊肿误认为肿瘤组织,因此,对于微小荧光组织结节性质必须结合 术中冷冻切片病理学检查结果才能准确判断肿瘤分期以指导手术方式选 择。如何提高口m朵菁绿荧光成像技术对肿瘤识别的特异性是将来研究的课 题之一。（二）确定肝切除界面口那朵菁绿荧光成像技术由于良好的肝脏分段标识能力，尤其是对于肝脏表 面和实质内均有良好的标识能力而被应用于解剖性肝切除术中。传统解剖 性肝切除术中，通常预先阻断需要切除肝段或肝叶的Glisson系统以获得 肝脏表面缺血线从而确定肝切除路径，但是利用缺血线确定肝段界限的传 统方法仅能界定肝脏的表面而无法识别肝内肝段间的界限，而口引噪菁绿肝 段染色法会使整个肝脏切面显现荧光和非荧光界面，使外科医师可以全程 实时观察肝脏切面变化，并及时调整，全程显露段间静脉。IrIoUe等24 的研究结果显示：口即朵菁绿荧光成像技术引导解剖性肝切除术可以获得明 显的染色边界以及持久的染色效果，相较于门静脉穿刺亚甲蓝染色法，优 势更加显著，成功率高达95.8%o并且，通过时除菁绿荧光成像技术行解 剖性肝切除术还可以降低因预