2024心脏再同步化治疗在慢性心力衰竭患者中的应用进展.docx

2024心脏再同步化治疗在慢性心力衰竭患者中的应用进展随着年龄增长，心力衰竭患者逐渐增多，目前，65岁以上心力衰竭患 者占比约10%。心力衰竭（HF）是指由心脏的各种结构或功能改变而导 致心室充盈和射血功能受损的综合征，它是各种心脏疾病的终末阶段，会 给患者的身体、精神和经济带来沉重的负担。尽管治疗心力衰竭的药物不 断发展和丰富，但患者死亡率仍然很高。自20世纪90年代以来，心脏再 同步化治疗（CRT）作为一种手术疗法逐渐应用于心衰患者。它通过改善 心脏收缩的不同步性从而在治疗心力衰竭方面发挥作用，适应症越来越广。 此外，还可以结合植入式心律转复除颤器（ICD ）组成心脏再同步化治疗 除颤器（CRT-D）,以防止心脏猝死，不同心衰患者可个体化选择口、2, 但在最佳患者选择上存在争议,本文介绍了 CRT在慢性心衰患者中的治疗 进展。研究发现，大约三分之一的慢性心力衰竭患者会出现因心脏收缩期不 同步而导致收缩力进一步下降的情况，其心电图往往表现完全左束支传导 阻滞图形。多个临床试验证明，CRT对II-IV级心衰患者的射血分数有明 显改善，可提高其生存率，降低住院率3-4。随着CRT植入技术的发展， 手术的适应症也在不断探索，同时，导致CRT植入后产生不良结果的相关 因素也在不断探究中5。1、CRT手术适应症的探索1.1 CRT在非左束支传导阻滞患者中的探索虽然大多数左束支传导阻滞(LBBB )患者应用CRT的获益情况被广 泛认可，但对于非左束支传导阻滞，如右束支传导阻滞(RBBB )是否有 效，目前还有待研究。Friedmanz DanielJ等人7研究发现在QRS 150ms的LBBB患者中应用CRT,对心衰的改善有显著效果，但在RBBB 患者中未见明显改善，这项研究纳入4549例LBBB患者，以及RBBB患 者691例；研究表明CRT可降低慢性心力衰竭患者的死亡风险(危险比 HR , 0.73可信区间(CrI)z 0.65 至 0.84),在 QRS150ms 的 LBBB (HR , 0.56CrI z 0.48 0.66)而 RBBB ( HR 0.97CrI , 0.68-1.34; P<0.001 )o当QRS < 150ms或存在RBBB时，CRT与慢性心力衰竭患者 的死亡率没有明显关联。似乎CRT只能在LBBB患者中发挥作用。然而, Varma Niraj8的一项研究却在右束支传导阻滞患者合并心衰患者中获得 益处。随着各项研究的推进，一些非LBBB的亚组可能成为CRT植入的适 应症选择，这需要进一步探讨。过去认为心室不同步必须伴有宽QRS波 形，但近年来的研究发现，一些窄QRS波形也有心室不同步，Michelle M9等人对122例不同QRS宽度CRT患者进行进一步研究。患者按QRS 时限分类：狭窄(< 120ms ; n=20 );中度(120-150ms , n = 37 );延长 (150ms ; n = 65 )o探究CRT在不同QRS时限患者中获益情况，结果 表明CRT反应与QRS持续时间(QRSd )成正比。延长组患者受益最多。 既然在窄QRS患者中受益不显著，我们可以尝试改变起搏位点，在许多 可以从再同步化中获益的心力衰竭患者中,QRS形态往往是不典型的,或非LBBB,这进一步削弱了 CRT的反应。由于传统的CRT在这个特定的患者群 体中达到了其极限,可以考虑替代起搏位点。研究结果和目前指南中也都支 持在部分患者群体中使用希氏束优化的心脏再同步治疗(His-Optimized cardiac resynchronization therapy , HOT - CRT )的可行性10。虽然 一些非LBBB的亚型可以从CRT中获益但实验相关数据少月结果不一， 新2023年HRS/APHRS/LAHRS心脏生理性起搏避免和减轻心衰的指 南口 1中指出南LBBB伴QRS150ms接受CRT治疗为2a类推荐, QRS<150ms的患者中有效性有待进一步考证，而QRS< 120ms ,不推荐 植入CRT。1.2 CRT在心力衰竭伴心房颤动患者中的探索早期观点认为，CRT在植入后可能受心房颤动的抑制，这使CRT功 能受限，一些研究也得出了相关结论。然而，近期有研究表明12,对于 心力衰竭合并心房颤动的患者，通过可以通过CRT联合房室交界区消融 (AVJA /台疗 这可能是一种可行的治疗方法。对此,Palmisano Pietro13 等人进行了一项多中心、前瞻性的研究，纳入824名接受AVJA和植入式 心律转复除颤器(ICD )联合CRT植入治疗的窄QRS心衰患者，通过1:1 倾向性评分匹配后，经过52个月的平均随访周期，在AVJA联合CRT-D 患者中，死亡率显著低于有阵发性/持续性房颤病史的对照组患者 (p=0.020 ),与无房颤史的患者相似(p=0.459 )o进一步验证了其手术 方式的有效性。基于上述研究，心力衰竭合并心房颤动患者接受CRT治疗 是可行的，而结合房室结消融可能会有更大的好处。HRS指南也推荐这种 治疗方式为2a类。相信随着研究的深入，CRT在心房颤动患者中的应用 会得到更多的肯定。2、CRT对右心室功能的影响自从CRT可用于改善左心室功能以来,其对心力衰竭患者右心室的影 响一直没有得到很好的描述。Sadeghian Hakimeh等人14评估了 20名 患有心肌病和右心室收缩功能障碍(纽约心脏协会分级III级或IV级，左 心室射血分数35% ,QRS间期3 20ms )的患者(80%为男性，平均SD 年龄，58.59.8岁)，探究CRT对右心室收缩功能的影响。平均随访15 个月，结果平均射血分数(SD )从22.5%显著增加到29.4%( P<0.001 )o 平均三尖瓣环平面收缩偏移(tricuspid annular plane systolic excursion , TAPSE )指数也从 13.70mm 显著增加到 16.50mm ( P=0.018 )。11 名(55% )患者在植入CRT后右心室收缩功能得到改善TAPSE16 mm )o 结果表明，CRT可改善心力衰竭患者的右心室收缩功能，对非缺血性心脏 病患者的右心室功能改善更为明显。也有研究表明射血分数降低的心力衰 竭患者使用竣麦芽糖铁治疗可改善右心室功能和结构，并改善右心室收缩 储备15o Volkov Dmytro16等人对1名植入CRT的74岁患者进行了 6个月的随访患者右心室大小从41 mm减少到35mm射血分数从41% 增加到51% ,进一步表明其有利于减少右心室扩张,改善左心室射血分数， 并最大限度地实现电传导再同步。这其中T细胞参与慢性心力衰竭炎症 过程的发生和发展。慢性心力衰竭中调节性T细胞数量的减少似乎无法通 过心脏再同步治疗恢复17。以上研究表明，CRT对患者右心功能有所改 善,尤其对非缺血性心脏病患者。3、影响CRT植入预后因素CRT已被证明能诱导逆向左心室逆向重构,改善患者心衰症状和临床 症状。而大约三分之一的CRT植入者被认为是无应答者。患者选择、左室 电极位置、左室导联选择、多点起搏、房室传导间期优化均与CRT的预后 有关口 8o近几年，对于患者CRT植入后的应答预测指标，不同学者进行 了多方面的研究。体表心电图的多个数据可预测CRT植入后的应答效果, 有学者在瑞典一家大型三级医疗中心对445名接受CRT植入术的患者的 医疗记录进行了回顾性研究,认为植入前QRS面积或植入后QRS面积减 少值越大,CRT后的临床应答效果越好19植入前较大的QRS面积HR , 0.93 ; 0.8-0.98 ; p=0.011 )以及植入后 QRS 面积的减少(HR, 0.95 ; 0.90-0.99 ; p=0.042 )与达到主要终点的风险降低相关。同时心电图中 的右胸前导联V1-V3 )可预测CRT植入后对二尖瓣反流的改善情况20, 我们知道CRT植入对二尖瓣反流改善有一定效果,有学者研究指出右胸前 导联S波基线较高的振幅可能是CRT后二尖瓣返流改善的预测指标。 Gasparini Maurizio等人21研究发现,在大量具有固定AV起搏延迟的 CRT患者中，特定的PR间期在左心室逆向重构和降低发病率方面具有显 著的益处。研究纳入2224名经过CRT植入的患者中，56.4%的患者发生 心脏逆重构，在PR间隔为16OmS的患者中更常见(76.6%在20个 月的随访中,304( 17.7% )名患者出现了死亡或因心衰住院的观察终点， 在多变量回归分析中，当PR间隔在150至17OmS之间时，其观察终点 发生率显著降假危险比=0.79 ,95%置信区间(CI) :0.63-0.99 ,p=0.046 X除了心电图中指标的预测价值，也有证据表明,可通过测量峰值摄氧 量来评估CRT植入后的应答效果，结果表明10mlkgmin的峰值摄氧量 (pV02 )截止值可为CRT治疗患者提供了更精确的风险分层22。当前 指南建议的pVO2临界值可以精确地对该人群进行风险分层。Saito Yuki 等人23研究认为CRT装置植入前白蛋白-胆红素评分较高与HF严重程度、 右心衰引起的肝充血和损害、CRT反应较低以及CRT受试者全因死亡率 较高有关。计算机CRT模拟方法是筛查HF合并LBBB患者CRT无反应者 的可行技术24。通过心肌整体虚耗功(global wasted work , GWW) 也可预测预后情况,Ri。IetClemenCe等人25研究发现在心肌功参数中, 很少研究左心室(LV )心肌整体虚耗功(GWW )对CRT反应和CRT后 结果的影响。在心肌功参数中,LVGWW影响CRT反应和CRT植入后的 临床效果,术前GWW较低(<200 mmHg% )与无CRT反应以及全因 死亡风险相对增加有关。通过大量数据及研究表明，术前可通过多项指标 预测CRT植入应答效果，为手术风险及术后有效性提供了可靠参考。4、CRT的困境与展望虽然CRT可为广大相关患者带来益处，但与此同时CRT也面临一些 困境：（1 ）左心室电极植入时困难。通常，左心室的导线通过锁骨下静脉 进入冠状静脉通路进而到达心外膜。当锁骨下静脉不易通过时，有术者尝 试通过股静脉或颈内静脉进入冠状窦静脉，从而避开常规穿刺静脉阻碍 26、27o而在一些病人中，目标静脉发育不良或闭塞，左心室导线不能 到达目标静脉，也会导致植入困难。（2）左心室电极脱位率较高。在晚期慢 性心力衰竭患者中心脏再同步化治疗的左心室导线脱位率较高,较高的脱 位率使手术的有效性大大减低，给术者带来更多挑战。（3 ） 一些患者中, 尽管有CRT,心力衰竭仍在恶化,其临床负担明显高于未发生心衰恶化的患 者，因此警惕CRT术后心衰恶化的迹象,尤其是前6个月的恶化是必要的 28o而恩格列净可能对术后心衰负担减轻有所作用29。在过去的30年中，CRT技术的巨大作用已被临床证实。经过多年的 发展，它已经成为大多数心电不同步心衰患者的治疗基石。尽管有不足之 处，但其在目前心力衰竭治疗中的地位不可动摇。期待未来有更多的研究 为慢性心力衰竭患者提供植入设备支持。