2024妊娠合并地方性斑疹伤寒.docx

2024妊娠合并地方性斑疹伤寒摘要地方性斑疹伤寒是由莫氏立克次体引起的急性传染病，宿主是啮齿类动物, 以鼠蚤类为主要传播媒介。该病发作突然，临床表现不典型，易漏诊、误 诊。本文报道1例孕25 +1周，高热、头痛起病的孕妇，经验性抗感染治 疗无效，结合病史及宏基因组二代测序(mNGS )检测确诊为斑疹伤寒立 克次体感染，使用阿奇霉素治疗后病情好转。孕37 +1周顺利剖宫产术分 娩一男活婴，母儿健康。斑疹伤寒是一种容易被忽视的疾病，临床医师应 提高对该病的认识，仔细询问病史及查体，及时行mNGS检测，有助于 快速诊断。孕妇28岁，孕!产0 ,孕25 +1周因"反复畏寒、高热5 d”于2021年9 月15日由外院转入。入院5 d前，孕妇无明显诱因出现反复畏寒、发热， 最高达40 P,伴头痛、肌肉疼痛和胸背部散在红色斑丘疹，偶有轻微干 咳，新型冠状病毒核酸检测阴性，外院给予头抱曲松钠抗感染3d ,孕妇 仍持续高热,遂转入本院产科病房,经验性给予头抱哌酿舒巴坦2g、!次 12h抗感染、补液治疗。9月16日，孕妇再次出现寒颤、高热，伴心率、 呼吸明显增快病情加重转入重症监护病房(intensive care unit ,ICU 转入查体：体温40.3 ,脉搏120次min ,呼吸28次min ,血压76/54 mmHg( ImmHg=O.133 kPa )血氧饱和度 95% 鼻导管吸氧 3 L/min ), 意识清楚，全身淋巴结无肿大，胸背部皮疹已消退；双肺呼吸音粗，未闻 及干湿啰音；心律齐，无杂音；腹部膨隆、软，肝脾无肿大。肺部CT检 查示右肺下叶片状密度增高影，肺炎CT表现，双侧胸腔少量积液。血气 分析：PH 7.476 ,动脉氧分压75mmHg、二氧化碳分压24.8 mmHgs 碱剩余-5 mmolLs碳酸氢根18.3 mmolLs乳酸1.25 mmolLo血常 规检查：白细胞计数8.19×10 9Ls嗜酸细胞绝对数0.01 × 10 9Ls中性 粒细胞百分率74.5%、淋巴细胞百分率22.3%s单核细胞百分率29%、 嗜酸细胞百分率0.1%、红细胞计数2.74x1012/L、血红蛋白90gL血 细胞比容0.262s血小板计数104 10 9Ls超敏C反应蛋白142 mgLo 肝功能检查丙氨酸氨基转移酶50.3 U/L、天冬氨酸氨基转移酶64.3 U/L、 乳酸脱氢酶251.3 U/L、白蛋白22.8gL.甲型流感病毒核酸、乙型流感 病毒核酸、新型冠状病毒核酸、EB病毒IgM、ToRCH抗体检测（包括弓 形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒I型和型抗体入痰真菌 涂片、痰抗酸染色、痰培养、血培养、尿培养、阴道分泌物培养均为阴性。转入诊断：脓毒症，肺炎，孕1产0、孕25 +1周宫内孕单活胎。转入后 予头抱哌酮舒巴坦2 g、1次/8 h抗感染，行中心静脉穿刺，补液、升压 对症治疗，孕妇血压逐渐好转，但仍高热、寒颤。由于孕妇感染病原菌不 明，行静脉血宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing , mNGS ）检测。9月19日，mNGS检测结果提示斑疹伤寒 立克次体（序列数23 ）和人类疱疹病毒4型（序列数6 追问流行病史， 孕妇工作单位休息室卫生条件差，15 d前有臀部被蚤咬伤史，查体见右侧 臀部咬伤部位已结痂。结合病史及mNGS检测结果，诊断为地方性斑疹 伤寒。虽然一线治疗药物为多西环素，但因美国食品药品管理局妊娠药物 安全分级中，四环素类属于D类药物，故选用阿奇霉素0.5 g、1次/d静 脉滴注治疗。孕妇体温高峰逐渐下降，阿奇霉素抗感染治疗5 d后体温恢 复正常，转出ICU ,使用阿奇霉素治疗10 d后好转出院。治疗过程中， 无胎儿窘迫、胎膜早破等并发症发生，监测胎心率、胎动及胎儿彩超无明 显异常。孕37 +1周因妊娠期肝内胆汁淤积症行剖宫产术分娩，随访1 年，母儿健康。讨论地方性斑疹伤寒的致病菌是莫氏立克次体，是一种严格细胞内寄生的革兰 阴性菌1 ,主要经鼠蚤传播。这种微生物在蚤肠上皮细胞中繁殖， 并随蚤的粪便排出，当蚤叮咬时，会在人或其他动物的皮肤上造成伤口, 其带有病原体的粪便可污染伤口，引起感染。止匕外，莫氏立克次体可在干 燥的粪便中保持传染性达Iood ,因此，吸入受污染的气溶胶也可引起感 染2,3 。地方性斑疹伤寒在全球范围内很多地区都有发生，包括 东南亚、北美、地中海和北非等不同环境的地区4,5 。地方性斑 疹伤寒的潜伏期为816 d,大多数患者的临床表现是轻微的、非特异性 的。一项对2 074例斑疹伤寒患者的回顾性分析表明，最常见的症状是发 热（90% ）头痛（81% 1寒战（63% ）和肌肉痛（52% ）,查体中最常 见的发现是皮疹（48% ）和肝肿大（22% ） 5 。但是，典型的临 床'三联征"发热、头痛、皮疹只在35%49%的患者中出现5,6 。 常见的实验室检验有氨基转移酶和乳酸脱氢酶升高、血小板计数减少、血 沉升高、低蛋白血症1,7。该疾病具有自限性，即使未使用抗 生素，死亡率也低于5% 4 ,但仍有约25%的患者出现严重并发 症,如肺炎、脑膜炎、急性肾功能不全和多器官功能衰竭等2,3,5, 8,9 ,需要在ICU接受治疗，早期诊断和治疗有助于降低并发症的发 生率和死亡率。诊断斑疹伤寒可通过间接免疫荧光试验(indirect immunofluorescence assay , IFA )检测血清IgM抗体，单次滴度1 ： 128为阳性。然而，在 感染的第1周，IFA检测IgM抗体仅在一半的感染者中呈阳性4 , 10 o 聚合酶链式反应(polymerase chain reaction , PCR )技术、 从临床标本中分离出致病菌也可用于实验室诊断。但这些检测缺乏敏感性, 而且受检测设备、技术人员、环境等的限制，并非在所有情况下都能进行11 , 12 o我国斑疹伤寒从发病至诊断的间隔时间较长，实验室确 诊病例占比较低,提示早期诊断、尤其是病原学诊断面临挑战13 。 mNGS测序技术为识别包括细鼠病毒、立克次体等在内的感染性病原体 提供了新方法，在常规诊断方法阴性的情况下，该技术可快速在临床样本 中检测出病原体14-16 。尤其是对于感染后临床表现缺乏特异性， 不能明确病原体的患者,尽早采用mNGS技术迅速获得病原学证据对于 缩短病程、降低病死率至关重要17,18 。妊娠期斑疹伤寒的鉴别诊断包括溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征(HELLP )综合征，孕妇可出现头痛、血小板减少和肝功能异常，但一般 不伴有高血压或蛋白尿19。地方性斑疹伤寒孕妇反复发热，感染 性疾病是最主要的鉴别诊断，如细菌和病毒（EB病毒、巨细胞病毒、疱疹 病毒）感染，同时，一些节肢动物传播的疾病（如恙虫病、疟疾、登革热） 可能与其相似，诊断时应根据流行病学资料、临床特征和实验室检查结果 作出综合判断。本例孕妇未能在第一时间明确诊断，主要是医务人员对该疾病的认识不足, 孕妇反复发热，伴头痛和皮疹，临床症状符合，但未能及时识别；其次， 流行病史在斑疹伤寒的诊断中非常重要，病史采集不仔细，直至在血液中 检测出斑疹伤寒立克次体后才追问孕妇有蚤咬伤史，咬伤部位在右侧臀部, 较为隐秘，前期查体未能发现；再者，随着我国环境卫生的改善，斑疹伤 寒的发病率极低，同时其鉴别诊断繁多，进一步增加了诊断的困难。幸运 的是本例及时进行了 mNGS检测根据检测结果选择了合适的抗菌药物， 并取得了良好的疗效。虽然地方性斑疹伤寒具有一定的自限性,适当的使用抗生素能减少并发症 的发生，降低病死率。对于非妊娠患者和8岁以上儿童，多西环素是治疗 斑疹伤寒的首选药物，其能够显著缩短发热时间，症状消失后应继续服用 3 do但对于孕妇，缺乏高质量的临床研究，治疗仍存在争议。有研究表 明，四环素类药物可能导致孕妇肝功能衰竭和婴儿乳牙变色20 。 同时，又有大规模的观察性研究和系统评价表明，多西环素不会增加先天 性畸形的发生率21,22 。目前，美国食品药品管理局仍将多西环 素视为D类药物，虽然多西环素治疗斑疹伤寒可能比阿奇霉素更有效 23 ,但是，由于担心其可能的不良反应，妊娠期使用多西环素的 安全性和有效性需要更多的研究和更强有力的数据来证明。一项分析鼠斑 疹伤寒和恙虫病患者的研究表明，阿奇霉素是妊娠期最常用的治疗斑疹伤 寒的药物（占所有病例的66%） 7 。因此，在本例孕妇的治疗中， 选用了更加安全的阿奇霉素，并取得了良好疗效。目前，关于妊娠期斑疹 伤寒的病例报告和研究非常少，尚无法得出治疗的最佳方案,期待以后能 有更多对该疾病发病机制及治疗的研究。