2024主要的肿瘤相关胰腺损伤疾病总结.docx
2024主要的肿瘤相关胰腺损伤疾病总结胰腺的位置隐匿，与周围器官关系密切，其易受肿瘤侵犯，从而影响胰腺 的血管、淋巴管、神经等，引起疼痛和营养代谢异常。因此，对于肿瘤患 者，保护胰腺功能非常重要。中国肿瘤整合诊治指南（CACA ）-胰腺保 护是全球首个全面、系统阐述如何保护来自多种肿瘤对胰腺损伤的指南。 在2023年CACA技术指南精读巡讲-胰腺保护会上，南昌大学第一附属 医院祝荫教授就四类主要的肿瘤相关胰腺损伤疾病转移性胰腺肿瘤、 急性胰腺炎、慢性胰腺炎和肿瘤相关糖尿病进行了解读，现整理如下，以 飨读者。祝荫教授介绍到肿瘤相关胰腺损伤主要分为四类：转移性胰腺肿瘤、急性 胰腺炎、慢性胰腺炎和肿瘤相关糖尿病。一、转移性胰腺肿瘤2020年，全球范围内胰腺癌发病率占全部恶性肿瘤的2.6% ,病死率占 4.7%0胰腺癌预后差，被称为“癌症之王"。80%的胰腺癌患者确诊时已属 晚期，失去手术机会。即使接受手术的患者，2年内60%患者仍会发生远 处转移,治疗应答率低,5年生存率不足10% ,而且胰腺癌的死亡人数正 在逐年增加。常见原发肿瘤，如肺癌、食管癌、结肠癌、乳腺癌多会转移至肺、肝、骨、 脑、肾上腺，但少见转移至胰腺。CACA指南指出，原发性胰腺癌占 比90% ,转移性胰腺癌占比在2%10%o而相关研究显示，尸检结果 中，转移性胰腺癌约占10%o这说明，转移性胰腺癌起病隐匿，且表现不 典型，临床上容易发生漏诊。转移性胰腺癌的发生主要通过直接蔓延和远处转移（血管、淋巴瘤转移1!直接蔓延临近胰腺器官发生肿瘤时易局部蔓延至胰腺，但同时还存在淋巴及血行转 移，如胃十二指肠肿瘤、肾脏肿瘤、胆道肿瘤、肝区及脾区肿瘤。因淋巴 瘤引起的腹膜后淋巴结、十二指肠或相邻胰周淋巴结病变也会直接浸润胰 腺器官，发生转移性胰腺癌。2.远处转移胰腺常表现为肾透明细胞癌唯一的播散部位，概率为2%5%o肾癌可转 移到胰腺任何位置，胰头最常见。肾癌胰腺转移瘤症状不典型，难与其他 消化道症状相鉴别，多数患者（35% ）无症状，上腹痛（20% 上消化 道出血（20% ）较常见，还可出现梗阻性黄疸（9% X消瘦（9% 1反复 发作胰腺炎（3% ）及糖尿病（3% ）。临床医生应重视肾癌患者是否存在 胰腺转移。二、急性胰腺炎急性胰腺炎发病率逐年升高，常见病因包括胆道疾病（如结石高甘油 三脂血症（113 mmol/L 过量饮酒。少见病因包括高钙因素（如甲 状旁腺功能亢进、肿瘤创伤性因素（外伤、外科手术内镜逆行胰胆 管造影术相关因素、药物性因素、免疫性（自身免疫性胰腺炎）因素、妊 娠、遗传因素、特发性（5%20% X肿瘤本身及肿瘤相关的诊治都有可能导致急性胰腺炎的发生，如胃癌、十 二指肠癌、胆管癌等临近器官肿瘤及肿瘤胰腺转移压迫胰管；副癌综合征 引起甘油三酯增高及高脂血症；肠道类癌产生血清素收缩胰腺血管，缓激 肽、组胺等增加血管通透性；妇科肿瘤蒂扭转，在扭转复位后发生血栓栓 塞事件等都可导致急性胰腺炎的发生。此外，肿瘤性高钙血症也会引起急性胰腺炎。乳腺癌、肺癌、多发性骨髓 瘤等可引起局部溶骨导致高钙血症，而肺癌、乳腺癌、甲状旁腺癌、淋巴 瘤也可引起体液性高钙血症。对于以上肿瘤患者，应监测血电解质，了解 血钙水平，如果血钙升高应及时处理，预防高钙血症性胰腺炎的发生。肿瘤手术相关急性胰腺炎较少见。十二指肠恶性肿瘤十二指肠切除术或胃 癌术后，胰腺损伤的总发病率为107% ,急性胰腺炎发病率为0.56% ,胰 屡发病率1.39%。肝移植术后胰腺炎发病率相对较低（1.5%36% ）,但 发生胰腺炎后的病死率达50%80% ,属于严重的术后并发症。原发性肝癌经导管动脉化学治疗栓塞术、肝癌射频消融术后并发急性胰腺 炎较罕见。但胃癌、胆道肿瘤等致胆道梗阻行经内镜逆行胰胆管造影并发 急性胰腺炎的发生率在4%8% ,部分会进展为重症胰腺炎，此类患者在 行经内镜逆行胰胆管造影术后需观察腹部症状、体征及血水淀粉酶的变化。CACA指南指出，超10O种药物可引起急性胰腺炎，药物性胰腺炎发 病率为0.3%53% ,占总胰腺炎的0.1 % 1.0%。肿瘤化疗药物如L-门东 酰胺酶、阿糖胞昔、地塞米松、异环磷酰胺、紫杉醇、他克莫司等可导致 急性胰腺炎的发生。免疫检查点抑制剂抗PD-1单抗导致的急性胰腺炎发 生率约4%,而单纯胰酶升高的较多。以上用药的肿瘤患者，应监测血水 淀粉酶的变化。肿瘤放射治疗引起急性胰腺炎的发生较罕见。肝、胆道、胃、十二指肠等 胰腺邻近器官的肿瘤，在放疗过程中受电离辐射损伤胰腺组织可能会诱发 急性胰腺炎。其他部位放疗发生胰腺损伤的几率较低。三、慢性胰腺炎1 .肿瘤本身相关主要为胆道肿瘤相关性慢性胰腺炎，其机制可能为胆总管恶性肿瘤浸润蔓 延引起主胰管狭窄及分支胰管的扩张。2 .化疗药物相关天冬酰胺酶治疗急性淋巴细胞白血病时,诱发胰腺炎的风险为2%18%o化疗药物引起的药物性胰腺炎反复发作可诱发慢性胰腺炎。3 .免疫检杳点抑制剂相关免疫检查点抑制剂增强了免疫应答，使活化的T细胞增加，并浸润胰腺。 T细胞损害导管和腺泡细胞，直至胰腺萎缩，并出现胰腺内外分泌功能不 全。4 .放射治疗相关胰腺临近器官肿瘤放疗更易引起慢性胰腺炎，电离辐射损伤胰腺腺泡细胞 出现血管纤维化，引起胰腺萎缩及胰腺内外分泌功能不全。四、肿瘤相关糖尿病肿瘤与糖尿病可相互作用、相互影响。糖尿病患者并发恶性肿瘤的风险会 显著增加，最常见的并发肿瘤为消化道肿瘤（如结直肠癌、肝癌、胰腺癌、 胃癌及胆管癌等）以及乳腺癌等。糖尿病人群的肿瘤分期往往较晚，治疗 效果较差。CACA指南指出，17%以上恶，附中瘤患者伴有糖尿病和血糖异常;半 数以上胰腺癌患者有糖尿病或高血糖，20%25%的患者在诊断胰腺癌前 636个月被诊断为糖尿病；胰腺癌、肾癌、肝癌等恶性肿瘤诊断后的2 年内患糖尿病的风险最高。瘤性糖尿病与肿瘤本身、肿瘤相关治疗均可能相关。肿瘤相关性高血糖和糖尿病的诊断：参照糖尿病诊断标准，另结合病史及临床表现进行诊断。包括发现肿瘤前, 未报告有高血糖或糖尿病病史,发现肿瘤后或接受抗肿瘤治疗后出现非一 过性血糖升高；肿瘤部位及性质与高血糖密切相关，如胰岛细胞癌、神经 内分泌瘤等；使用有血糖增高风险的抗肿瘤治疗；使用糖皮质激素等可能 引起血糖升高的化疗辅助用药等。肿瘤相关胰腺损伤虽然少见，但不罕见。在肿瘤诊治过程中，需警惕、监 测胰腺损伤发生的可能性。胰腺损伤不限于肿瘤胰腺转移，还可能出现急 慢性胰腺炎的"炎瀑效应"，临床医生应给予高度重视。
