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最新：呼吸康复年度进展2023摘要呼吸康复是慢性呼吸系统疾病长期管理的核心组成部分，是在全面的患者 评估基础上为患者量身制定的综合干预措施。过去一年，呼吸康复在适应 证上有了新的拓展，同时也在向着个体化和精准化的方向发展。本综述回 顾了 2022年10月至2023年9月呼吸康复领域的研究成果，以期能提 升医务人员的认识并对未来开展相关研究提供新的思路和见解。本文回顾了 2022年10月到2023年9月国内外呼吸康复领域所取得的 重要研究成果，内容涵盖慢性呼吸系统疾病的康复、呼吸康复评估指标、 机制研究、康复方法和设备进展等方面，以期对国内同行了解呼吸康复年 度进展和促进开展相关研究有所帮助。一、慢性呼吸系统疾病的呼吸康复1 .慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）：既往的研究多集中在评估数周的呼 吸康复计划对慢阻肺患者的疗效，但大部分的慢阻肺患者在呼吸康复计划 结束后并未坚持进行运动训练。最近一项多中心的RCT研究纳入了 123 例在1个月内接受过呼吸康复的慢阻肺患者，发现在康复结束后继续进行 为期1年的居家运动训练虽对患者的呼吸困难没有明显改善，但可以改善 患者1 min坐站测试的结果和自我健康认知1 o此外，ATS在今年新发布的指南中也对慢阻肺患者进行维持性康复进行了推荐2 o尽管GOLD2023指南3 已明确推荐在慢阻肺急性加重期即可开始呼吸 康复治疗，且最新的系统回顾也再次证实了在急性加重期开展呼吸康复的 益处和安全性4 ,但不同的慢阻肺急性加重期患者对院内呼吸康复的反 应并不相同。一项多中心回顾研究通过对1 159例慢阻肺急性加重期患者 的基线特征和康复后结局指标进行聚类分析从而确立了 3个不同的亚型。 其中C1型患者基线情况最差但在呼吸康复后改善最大，而C3型患者虽 基线情况最好，但改善程度也最小5 o这也提示，识别不同的慢阻肺亚 型患者从而指导呼吸康复的开展是未来重要的研究方向。另一方面，根据 不同慢阻肺患者的特点制定个体化的康复手段才能使效益最大化。一项研 究结果显示，通过对患者血氧情况实时监测而实现的自动滴定给氧系统较 恒定流量给氧显著改善了重度慢阻肺低氧血症患者步行的时间、血氧饱和 度、氧分压和呼吸困难6 0焦虑、抑郁等心理障碍是慢阻肺患者常见的共病，常导致更差的临床结局， 近年来引起了较多的关注。一项最新发表的RCT研究结果显示，即使由呼 吸健康专业人员进行68周面对面认知行为干预，在6和12个月时均不 能改善慢阻肺患者的焦虑、抑郁等7 o而另一项系统综述则认为，中等 强度的运动训练能改善慢阻肺患者的焦虑抑郁情绪，且能帮助患者克服对 呼吸困难和日常活动的恐惧8 o更多改善慢阻肺患者心理障碍的呼吸康复手段仍有待进一步研究。本年度关于慢阻肺患者的康复训练方法也取得了一些进展。近期一项网状 荟萃分析纳入了 59项研究共2 191例慢阻肺患者，发现至少中等强度和 高强度的有氧训练才能有效提高患者最大耗氧量9 0另外一项研究结果 显示，呼气压力负荷训练(expiratory pressure load training , EPT )可 通过改善进展期慢阻肺患者的喉狭窄从而改善有氧运动能力，但还需要更 多、证据级别更高的随机对照研究进一步证实其效果10 12 .特发性市纤维化:过去的研究证实了短期呼吸康复在改善IPF患者运动 能力、肺功能和生活质量方面的益处。近期一项ReT研究纳入了 88例服 用尼达尼布的IPF患者，发现12周的监督下运动训练序贯40周的居家康 复方案并未改善IPF患者在第52周时的6 min步行距离(6 minute walk distance , 6MWD )11 o因此关于呼吸康复在IPF患者的长期益处还需 进一步研究，如何维持长期康复疗效也是未来需要进一步解决的问题。IPF患者疾病进展或长期遭受症状困扰易产生心理问题，使患者合并焦虑 抑郁症的风险增加。一项研究结果显示超过三分之一的IPF患者存在焦虑 或抑郁状态，而这一比例在为期8周的门诊运动训练联合教育计划后显著 降低12,提示呼吸康复可改善IPF患者的焦虑抑郁状态。3 .支气管扩张：由于支气管扩张患者的痰液异常增多，使得气道廓清技术(airway clearance techniques , ACT )成为支气管扩张患者的主要管理 策略之一。但在实际应用中，ACT的可及性和实施方法仍具有不确定性。 基于此，欧洲呼吸学会在2023年5月发表了一项声明13 ,总结了目 前成人支气管扩张相关ACT的应用信息，主要推荐了震荡呼气正压(主要 是FIUtter和Acapella 重力辅助引流和主动呼吸循环三大类技术，但目 前关于最佳频率和疗程的研究仍相对缺乏。而在2023年1月发布的 Delphi共识中14 ,则推荐20 min以上的有氧运动作为传统的气道廓 清技术的替代选择应用于稳定期囊性纤维化相关的支气管扩张患者。未来 需要更多前瞻性的研究来进一步确定支扩患者最佳康复方案。4 .肺栓塞与肺动脉高压：肺栓塞后常见持续性呼吸困难、功能限制和生活 质量下降。但关于呼吸康复在肺栓塞中的研究仍十分有限。既往观点认为 急性肺栓塞患者应严格制动，近年来有些研究也认为减量运动训练联合利 伐沙班治疗可改善患者的肺功能指标、呼吸频率等15 O 一项RCT研究 纳入了 211例在入组前672个月发生了肺栓塞的患者，发现运动训练和 教育能显著改善这部分患者的运动能力和生活质量16 O此外，肺栓塞 患者常合并肺动脉高压。一项纳入了 14个RCT的荟萃分析结果显示，监 督下的运动训练可改善肺高压患者的运动能力，并与不良事件风险的增加 无关17 O未来需要进一步的研究来评估肺栓塞患者最佳的康复时机、 模式和康复时间。5.结核后肺部疾病(post-tuberculosis lung disease , PTLD ):结核后 肺部疾病被定义为由结核感染引起的慢性呼吸系统异常，包括阻塞性肺病、 支气管扩张、空洞性疾病、肺纤维化性肺病、胸膜疾病和肺血管疾病等。 数据显示截至2020年,全球有超过1.5亿结核病幸存者，PTLD的发病 率为18%87% ,且在预防和治疗方面都缺乏有效的药物，造成了严重的 社会负担180本年度不少研究关注到了呼吸康复在PTLD患者中的应 用，并开始号召医务工作者尽早识别需要呼吸康复的PTLD患者。一项研 究结果显示，肺结核后肺功能受损的患者在完成为期3周的呼吸康复项目 后，在6MWD、FEVk FVC和氧分压方面有了显著改善19但是如 何识别这部分患者，制定个体化呼吸康复策略，进行早期、规范的呼吸康 复策略仍需进一步探索。6.长新冠:长新冠被定义为新冠肺炎确诊患者或疑似新冠病毒感染者在感 染后3个月内出现，持续至少2个月，并且无法由其他诊断解释的症状。 自2022年底我国新冠疫情政策调整以来，新冠病毒感染者数量呈现明显 上升态势，长新冠患者的康复也成为了一个普遍的问题。一项研究结果显 示，4周的呼吸康复计划可以增加长新冠患者随访期间甲状腺激素FT3的 水平并伴随运动能力的增加20 0另一项研究结果显示，不管是院内康 复还是远程康复均能改善长新冠患者的运动能力，而对肺功能无明显改善21 o国内也有研究认为早期实施健康教育、心理与药物治疗与康复训 练可改善长新冠患者的睡眠、情绪和认知问题22 o基于大量的循证医 学证据，2023年在柳叶刀呼吸杂志上发表的指南也明确推荐了长新冠患 者进行呼吸康复23 0二、呼吸康复评估指标进展康复前后评估是呼吸康复计划十分重要的环节，决定着康复策略的实施与 调整。然而评价方法的异质性是当前面临的一个挑战。一项纳入了 40项 间质性肺疾病研究的荟萃分析结果显示，在体力活动评价指标中，步数、 中度至剧烈运动时间、总能量消耗、久坐时间等均存在较大的异质性24 o 在此基础上Se)Uto-Miranda等25 提出了核心结果集(core outcome set, COS )的概念，其主要内容包括呼吸困难、疲劳、功能性运动能力、 与健康相关的生活质量、生活方式、关于疾病的知识、下肢肌肉功能、个 人目标和日常生活中的问题活动等九个方面。核心结果集的提出克服了呼 吸康复评价指标异质性大的问题，但如何针对不同疾病实施精准化的评价 方法仍有待进一步研究。本年度在慢阻肺患者呼吸康复评价指标的研究中，最小重要性差异 (minimal important differences , MID )逐渐获得了认可。它是指在 不考虑不良反应和成本的前提下，被患者认可的最小疗效评价问卷得分变 化值，因为其克服了“具有显著统计学差异"的缺点，被认为是评价康复疗 效的重要指标。一项研究纳入了 2 791例慢阻肺患者，发现根据患者基线 情况进行分组时,MID会随基线情况不同而发生变化从而影响康复效果判 定，因此作者提出在使用MID进行慢阻肺患者康复疗效评价时应充分考 虑患者基线情况26 。另一项研究则明确提出由于慢阻肺患者基线的 FEV1水平与患者的体力活动、情绪和社会功能没有或仅有弱相关目FEVl 基线水平不能用于预测慢阻肺患者退出呼吸康复项目的风险，因此不推荐 使用FEV1用来作为慢阻肺患者是否应该进行呼吸康复的评价指械27 0 重症哮喘患者由于症状重、部分患者存在易被运动诱发等问题，如何实施 呼吸康复计划一直存在着较大争议。Springvloet等28 的研究发现， CaReQOL Asthma量表和其他常规指标(ACQs FEV1 )相比，可以更好 评估重症难治性哮喘的呼吸康复疗效。CaReQOL Asthma量表包含6大 领域共26个问题，分别是身体功能、社会功能、对哮喘的应对、哮喘知 识、哮喘用药以及呼吸康复对生活质量的整体影响等。此外，De Benedetto等29 提出了由生物电阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis , BIA )衍生出的相位角(phaseangle , PA )用于 评价IPF患者的营养状态在预测IPF患者预后方面的价值。总的说来，如 何开发兼具普适性和精准性的康复评价指标是未来的一个研究难点和热三、呼吸康复的机制研究进展尽管呼吸康复已被证实是治疗多种慢性呼吸系统疾病最具成本效益的治 疗方法之一,但其发挥作用的具体机制仍不清楚。本年度在呼吸康复的机 制研究领域取得了较大的进步。1呼吸康复改善口腔菌群失调:菌群失调近年来被认为与多种呼吸系统疾病相关。一项前瞻性队列研究收集了 76例慢阻肺患者的418份唾液标本, 其中一半的患者参与了为期12周的社区呼吸康复项目。结果发现口腔内 具有呼吸道抗炎作用的罗斯菌在呼吸康复后增多。且对呼吸康复反应不同 的患者口腔菌群变化并不相同，比如对呼吸康复反应良好的患者口腔内普 雷沃菌增多，而反应欠佳的患者则表现为链球菌增多30 o这一研究首 次提出了呼吸康复在改善慢阻肺患者口腔菌群失调方面的价值，未来还需 要更大样本量和更多呼吸道疾病方面的研究进一步证实其作用。2 .呼吸康复改善血管内皮功能障碍:慢阻肺患者常伴有血管内皮功能障碍, 从而导致心血管疾病风险增加。最近一项研究表明，包括运动训练、心理 支持、教育、营养咨询等在内的多维度呼吸康复计划能改善重度慢阻肺患 者血流介导的血管扩张功能(flow-mediated dilation , FMD ) 31 0另 一项结果显示，营养支持和运动训练的交互作用能带来血管内皮功能的改 变，降低多种慢性疾病的发生率32 o以上研究为呼吸康复在心血管风 险预防方面的价值提供了理论依据。3 .运动训练改善骨骼肌线粒体功能障碍:骨骼肌功能障碍是慢阻肺患者常 见的肺外并发症和重要的独立预后因素。而线粒体功能障碍则是慢阻肺骨 骼肌结构和功能损伤的核心因素之一 33 o目前的观点认为，运